Brustkrebs = Mammakarzinom

Fachartikel zum Thema Brustkrebs = Mammakarzinom

Kurz und bündig

Die Brustkrebserkrankung ist eine häufige und sehr schwere Erkrankung, deren Ursachen noch nicht völlig erforscht sind, von der jedoch Risikofaktoren bekannt sind, die auch zu Vorsorgeempfehlungen führen. Die Behandlung der Brustkrebserkrankung ist in den meisten Fällen interdisziplinär, d. h. sie besteht aus Operation, eventuell Bestrahlung und medikamentöser Behandlung und sollte auch seelische und soziale Aspekte umfassen. Je besser ein Zentrum für Brustkrebsbehandlung ausgestattet ist, je erfahrener die Therapeuten sind und je früher die Diagnose gestellt wird, desto größer sind die Chancen der Heilung. Deshalb sollten vor allem Frauen das Angebot der Vorsorgeuntersuchungen nutzen.

In Deutschland erkranken pro Jahr ca.51 000 Frauen Jahr an Brustkrebs mit steigender Tendenz und 19 000 Frauen sterben daran, ebenfalls mit steigender Tendenz. Die Neuerkrankungsrate bei Männern beträgt ca. 600 pro Jahr. Weltweit erkranken jedes Jahr ca. 4 Mio Menschen an Brustkrebs, 18 000 Menschen sterben jedes Jahr daran. Bei einer mittleren Lebenserwartung von 80 Jahren beträgt das Risiko einer Frau, Brustkrebs zu bekommen, ca. 13 %. Ab dem 25. Lebensjahr steigt die Gefahr fast linear an. Da die Behandlungserfolge unbefriedigend sind, muss zunehmend auf eine stärkere Vorbeugung Wert gelegt werden. Gesichert ist, dass ein gesunder Lebensstil und Ausdauersport das Risiko etwa halbieren, dagegen Alkoholgenuss(über 30 g pro Tag) das Risiko fast um das Doppelte erhöht. Kalorieneinschränkung in der Ernährung vermindert das Risiko. Östrogene erhöhen das Risiko geringfügig. Ein spätes Einsetzen der Regelblutung erhöht das Risiko, eine frühe Menopause erhöht das Risiko, gutartige Brustdrüsenveränderungen können das Risiko erhöhen, eine späte Geburt nach dem 34. Lebensjahr kann das Risiko erhöhen und Rauchen erhöht das Risiko. Hohe IGF1-Spiegel im Blut als Hinweis für einen erhöhten Wachstumshormonspiegel und ein erhöhtes IGF1-Bindungseiweiss erhöhen das Brustkrebsrisiko ebenfalls. Ein hoher BMI stehen mit einem erhöhten Risiko ebenso in Zusammenhang wie ein erhöhter DHEA-Spiegel im Blut, ein erhöhter Taillenumfang, erhöhte Insulinwerte und ein erhöhter Cortisolspiegel als Zeichen erhöhter Stressreaktion. Polymorphismen(Veränderungen innerhalb eines Gens) führen zu veränderten Enzymaktivitäten mit unterschiedlichen Auswirkungen und haben einen gewissen Aussagewert über das Risiko einer Erkrankung. Ihre Bestimmung kann in der vorbeugenden Beratung der Frauen, insbesondere der Patientinnen, die ein familiär erhöhtes Risiko oder ein durch Lebensstil oder andere Fakten erhöhtes Risiko aufweisen, hilfreich sein. Durch eine Zusammenarbeit der verschiedenen Fachrichtungen, durch Spezialisierung bestimmter Zentren, durch Studien und Protokolle, durch bessere Diagnostik und eine bessere Organisation konnte die Sterblichkeit an Brustkrebs in Deutschland deutlich gesenkt werden. Die Überlebensrate steigt auch mit der Erfahrung des Operateurs, mit der operativen Ausräumung der Achselhöhle und mit der Begleittherapie zur Operation und mit der Diagnosesicherung vor der Operation.

Ursachen der Erkrankung

Wie Krebszellen entstehen ist noch nicht eindeutig bewiesen. Vermutlich sind Mutationen (Genveränderungen) bestimmter Zellen verantwortlich, die im gesunden Zustand ein wesentliches Gen, p 53, das für die Tumorunterdrückung verantwortlich ist, produzieren. Dadurch kommt es zu einer mangelnden Tumorunterdrückung. Auch Genveränderungen an Stammzellen, Veränderungen an Chromosomen, von außen einwirkende schädigende Substanzen wie z. B. Polycarbone und im Stoffwechsel entstehende Substanzen wie z. B. Stoffwechselprodukte des Estrons sowie chronisch entzündliche Prozesse können eine Krebsentwicklung verursachen. Es kommt dann in der Brustdrüse zu einer erhöhten Zellteilungsrate bis schließlich ein Carzinoma in situ (DCIS, Sterblichkeitsrate 0 – 4 %, in 2 % Lymphknoten – Metastasen) entsteht, das nach Durchbrechung der Basalmembran zum invasiven Karzinom wird und durch Einbruch in Blut – und Lymphgefäße in anderen Organen Tochterzellen ablagert und Fernmetastasen bildet. 60 % der bösartigen Brusttumoren liegen oben außen. Patientinnen, die ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko haben, können sich an einer Universitätsklinik hinsichtlich ihres Erkrankungsrisikos beraten lassen. Es kann dann eine genetische Untersuchung durchgeführt werden, auf deren Ergebnis man ca. 3 – 5 Monate warten muss. Gibt es Erkrankte in der Familie (Indexpatientinnen), die noch leben, wird man der Untersuchung dieser Patientinnen den Vorzug geben. Bezahlen die Krankenkassen nicht, muss man mit Kosten um 3000 – 4000 € rechnen. Ergibt sich in einem solchen Fall ein stark erhöhtes Brustkrebsrisiko, betseht z. B. die Möglichkeit, die Brustdrüsen beidseits entfernen und durch Eigen- oder Fremdgewebe (z. B. Silikon) einen Brustaufbau machen zu lassen, was in großen zertifizierten Brustzentren routinemäßig durchgeführt wird. Eine weitere Möglichkeit der Behandlung ist die vorsorgliche Gabe von Tamoxifen, das in klinischen Studien eine deutliche Reduktion der Brustkrebsraten ergab, wenn es 5 Jahre lang angewendet wurde. Gleichzeitig verringerte sich auch die Osteoporoserate, während die Risiken für Thrombosen, Schlaganfall, grauen Star und die Entwicklung eines Gebärmutterkrebses stiegen.

Vorbeugung

Es besteht Einigkeit darüber, dass Sport das Brustkrebsrisiko um 40 – 60 % senkt und zwar dosisabhängig, d. h. je mehr und je stärker, desto besser. Vermutlich hat Sport auch in der Palliativsituation, wenn eine Heilung nicht mehr zu erwarten ist, einen lebensverlängernden Effekt.

Feststellen der Erkrankung

Der Arzt gewinnt einen ersten Eindruck durch das Abtasten der Brust und der Lymphabflusswege. Ergänzend ist eine Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie), ergänzt durch eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) notwendig (günstigster Zeitpunkt ist der 7. – 14. Zyklustag) und in speziellen Fällen eine Kernspinuntersuchung, eine Galaktographie, Pneumozystographie oder Thermographie. Die Früherkennung ist so wichtig, weil die Überlebensrate nach Erkrankung von der Tumorgröße abhängt. Nach neueren Daten überleben 77 % der Frauen die nächsten 10 Jahre, wenn der Tumor kleiner als 1 cm ist, nur noch 17 % der Frauen, wenn der Tumor größer als 5 cm ist. Noch immer werden die Vorsorge – Angebote zu wenig genützt, weil viele Frauen Angst vor einer Tumorentdeckung, vor der etwas schmerzhaften Untersuchung oder vor der Strahlenbelastung haben oder zu wenig Vertrauen in die Früherkennung mitbringen. Nur etwa 40 – 50 % der Frauen ab 20 gehen zur Krebsvorsorge (bei Männern sind es ca. 11 %). Bei der Röntgenuntersuchung der Brust ( Mammographie ) werden häufig Mikroverkalkungen gefunden, die immer als verdächtig anzusehen sind, häufig jedoch auch bei gutartigen Befunden auftreten. Wird in einer Brust Brustkrebs festgestellt, liegt das Risiko, an der anderen Brust an Krebs zu erkranken bei ca. 1 – 2 % pro Jahr. Die Beurteilung der Röntgenuntersuchung der Brust wird heute in BIRADS-Stadien eingeteilt:

  • BIRADS I: unauffälliger Befund: das Risiko für Brustkrebs liegt unter 1 Prozent. Es genügen Routinekontrollen.
  • BIRADS II: der Befund ist gutartig: das Risiko liegt auch hier unter 1 %. Routinekontrollen genügen.
  • BIRADS III: der Befund ist wahrscheinlich gutartig. Das Brustkrebsrisiko liegt bei 1 – 3 %. Es liegen gehäuft gutartige Knoten wie z. B. Fibroadenome vor. Karzinome entstehen häufiger.
  • BIRADS IV: der Befund ist suspekt. Das Erkrankungsrisiko liegt bei 20 – 30 %. Eine Biopsie ist empfehlenswert.
  • BIRADS V: Es besteht der dringende Verdacht auf ein Karzinom. Das Risiko liegt bei über 90 %. Eine Biopsie und anschließende Behandlung sind notwendig.

In Baden – Württemberg laufen derzeit Bestrebungen, bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren ein regelmäßiges Mamographiescreening einzuführen, um frühe Stadien des Brustkrebses zu erkennen und rechtzeitig behandeln zu können.

Beschwerden

Schmerzen in der Brust treten bei ca. 10 % der bösartigen Brusttumoren auf. Bei 5 – 10 % kommt es zu einer Absonderung aus der Brust. Eine ungleiche Größe der Brüste , die nicht von Anfang an besteht, ist immer verdächtig, ebenso eine Einziehung der Haut über der Brust, eine neu aufgetretene Einziehung der Brustwarze, eine umschriebene Orangenhaut in einem Bezirk der Brust, schuppige Hautveränderungen, Knoten oder Verhärtungen, Knoten in der Achselhöhle oder in Umgebung des Schlüsselbeins oder ein Geschwür, das in ca. 5 % der Mammakarzinome besteht. Auch Rötung und Überwärmung (Zeichen wie bei einer Brustentzündung) können beim Brustkrebs (inflammatorisches Karzinom) auftreten.

Medikamentöse Vorbeugung

Aromatasehemmer, Acetylsalizylsäure und Cox-2-Hemmer haben wie Tamoxifen, Raloxifen , Ibuprofen, Progesteron Androstanolon und Fenretinide(Vitamin A-Abkömmling, allerdings nur in der Prämenopause wirksam) einen vorbeugenden Effekt und können unter bestimmten Bedingungen erwogen werden. Schützend scheinen auch Omega-3-Fettsäuren zu wirken, nicht jedoch Omega-6-Fettsäuren.

Behandlung

Die Voraussage über den Erkrankungsverlauf ( Prognose ) ist abhängig vom Alter der Patientin, vom Zeitpunkt des Auftretens ( vor oder nach den Wechseljahren ), von der Tumorgröße und vom Lymphknotenbefall. Dabei richtet man sich heute nach dem Befall des Wächterlymphknotens, Sentinel Node, des ersten Lymphknotens im Lymphabflussgebiet des Brustkrebses mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für einen Lymphknotenbefall. Dieser wird während der Operation durch Markierung mit Farbe oder mit radioaktiver Substanz bestimmt und anschließend untersucht. Ist dieser Lymphknoten nicht befallen, kann man mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass auch die anderen Lymphknoten nicht befallen sind und verzichtet heute auf die Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle, um die Folgen (Lymphödem des Armes) zu verhindern oder zumindest einzuschränken. Die neben dem Brustbein liegenden Lymphknoten (parasternal) haben keine Relevanz für das Fortschreiten der Krebserkrankung, auch nicht bei Befall, und werden deshalb nicht entfernt. Derzeit besteht Einigkeit darüber, dass Patientinnen mit dem Tumorstadium pT1 und pT2 Brust erhaltend operiert werden können, d. h., es wird lediglich der Tumor mit genügend großem Abstand vom gesunden Gewebe entfernt. Man strebt heute unbedingt die Untersuchung auf Hormonrezeptoren ( immunhistologische Hormonrezeptoranalyse ) an. Vor der Operation sollte eine Vakuum - Stanzbiopsie durchgeführt, der Tumor markiert werden und nach der Operation das entnommene Gewebe geröntgt werden, um die vollständige Entfernung zu erkennen. In gut ausgestatteten Kliniken mit großer Erfahrung (zertifizierte Brustzentren) können in oben angegebenen Tumorstadien 70 - 90 % der Frauen so operiert werden, dass man ihre Brust erhalten kann. Man ist heute der Meinung, dass ein individuelles Vorgehen sinnvoll ist. Bei zerstreut liegenden ( multizentrischen ) Tumoren oder bei höheren Tumorstadien ist eine großräumige Entfernung oder die Entfernung der gesamten Brustdrüse ( Mastektomie ) notwendig. Von einer modifiziert radikalen Mastektomie spricht man, wenn die Brust mit den befallenen Lymphknoten und der Pectoralisfaszie entfernt wird. Sind Lymphknoten in der Achselhöhle befallen, besteht ein multizentrisches Karzinom oder bei Tumoren über 2 cm ist meistens eine Bestrahlung erforderlich, bei positiven Östrogenrezeptoren zusätzlich eine Nachbehandlung mit einem Antiöstrogen, wodurch das Risiko von Lokalrezidiven verringert wird. Hierfür stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, die je nach Größe, Stadium etc. ausgewählt werden ( Tamoxifen, Anastrozol, Exemestane, Letrozol ).Nach bisherigen Studien scheint Letrozol das Rezidivrisiko deutlich zu senken. Bei kleinen Tumoren und günstigen Bedingungen kann bereits während der Operation eine Rekonstruktion der Brust durch Einlegen einer Kunstprothese oder unter Verwendung des körpereigenen Materials mit einer Lappenplastik durchgeführt werden. Bei ungünstigen, großen Tumoren sind eventuell vor der Operation eine Bestrahlung zur Tumorverkleinerung und eine Chemotherapie notwendig. Das ductale Carzinoma in situ der Brust, eine Frühform, hat eine gute Prognose. Nach ca. 8 Jahren leben noch 97 % der betroffenen Frauen, wenn eine Tumorentfernung mit anschließender Nachbestrahlung durchgeführt wurde. Nur in ca. 3 % treten Metastasen auf und nur in ca. 16 % Lokalrezidive ( erneutes Auftreten von Tumorzellen am gleichen Ort oder in der Umgebung ) Generell kann man feststellen, dass das Risiko eines Rezidivs (Wiederauftreten des Brustkrebses) bei Patientinnen, die nur operiert wurden, bei ca. 40 % liegt, bei Patientinnen, die operiert und nachbestrahlt wurden bei 8 %. Die Bestrahlung erfolgt an insgesamt 6 Wochen täglich, wobei die Brust und Brustwand mit insgesamt 50 Gy bestrahlt werden (5 Wochen), das Tumorbett mit 10 Gy 1 Woche lang (Boost). Die Bestrahlung des Lymphabflusses verbessert die Überlebenschancen. Sie wird durchgeführt im Bereich des örtlichen Lymphabflusses und unterhalb sowie oberhalb des Schlüsselbeins, wenn der Tumor kapselüberschreitend war, 4 oder mehr Lymphknoten befallen sind, der Wächterlymphknoten positiv war und nicht entfernt wurde, bei einem Sitz des Tumors im inneren Quadranten werden die Lymphknoten neben dem Schlüsselbein bestrahlt, wenn nicht ein erhöhtes Herzrisiko dagegen spricht, nach einer Brustentfernung, wenn der Tumor über 3 cm groß ist, die Entfernung nicht vollständig durchgeführt werden konnte, ein knapper gesunder Rand von unter 5 mm eingehalten werden musste, eine Lymphangiosis carzinomatosa vorliegt und bei jungen Patienten. Wird auf eine Nachbestrahlung verzichtet, kommt es häufiger zu Lokalrezidiven, wird die gesamte Brust entfernt, sind die Daten insgesamt geringfügig besser als bei Brust erhaltender Behandlung Das Risiko einer Armschwellung durch Lymphödem steigt vor allem mit der Radikalität der Operation und durch eine Hochdosisbestrahlung Der optimale Zeitpunkt einer Bestrahlung liegt bei ca. 3 - 4 Wochen nach der Operation, wenn die Wunde verheilt ist. Wartet man zu lange, steigt wieder das Risiko an Bei der Bestrahlung wird ein Rand von ca. 1 cm der Lunge mitbestrahlt. Selten entsteht dadurch eine Sonderform der Lungenentzündung, die interstitielle Pneumonitis, bei der es zu Atemnot kommt und die mit Kortison (meist über ? Jahr) behandelt werden muss. Eine Chemotherapie muss immer dann durchgeführt werden, wenn der Tumor zunächst nicht operiert werden kann ( z. B. wegen seiner Größe ) oder wenn ein inflammatorisches Karzinom vorliegt. Diskutiert werden kann sie, wenn eine Brustentfernung eigentlich medizinisch notwendig wäre, aber auf Wunsch der Patientin nicht durchgeführt werden soll und ein Tumorstadium vorliegt, das ein solches Vorgehen zulässt oder bei einem Rezeptor - negativen Karzinom. Die Chemotherapie vor der Operation ist auch empfehlenswert bei Tumorstadien über T2, Befall von Achsellymphknoten (N 1-2) und bei Brustkrebskranken, die vor der Menopause erkranken. Bei Frauen, die nach der Menopause an einem solchen Stadium erkranken, wird vor der Operation eine Behandlung mit einem Aromatasehemmer durchgeführt. Eine begleitende (adjuvante) Chemotherapie verbessert die 10 Jahres - Überlebensrate bei Patientinnen, bei denen der Tumor entfernt wurde, um ca. 25 %, d. h. 75 % der Patientinnen werden umsonst behandelt. Nur etwa 10 % der Frauen benötigen keine adjuvante Chemotherapie, weil ihr Tumor sehr klein ist, sie sich in einem hohen Alter befinden oder die Therapie aus anderen Gründen nicht durchgeführt werden kann. Die Standardtherapie besteht derzeit meistens aus Fluoruracil, Doxorubicin und Cyclophosphamid. Nebenwirkungen der Chemotherapie sind bei Verwendung von Anthrazyklinen vor allem kardiotoxische (Herz schädigend), bei Verwendung von Taxanen neurotoxische (Nerven schädigend), bei Herceptin ebenfalls Herz schädigende. In der Nachsorge der Patientinnen sollte darauf geachtet werden, wenn besondere Beschwerden vorliegen. Eine Behandlung der neurotoxischen Nebenwirkungen ist derzeit leider nicht möglich. Als Begleittherapien zur Operation stehen Chemotherapie, Bisphosphonate, eine antihormonelle Behandlung und spezifische Immuntherapien zur Verfügung. Die Chemotherapie wird mit verschiedenen Substanzen durchgeführt ( CMF, Anthrazykline, Taxane ). Eine seriöse Testung vor Behandlung zur Frage, welches Chemotherapeutikum am besten wirkt, gibt es derzeit noch nicht. Die Ergebnisse der Testung im Reagenzglas sind häufig nicht auf die Anwendung am Menschen übertragbar. In vielen Situationen gibt es oft vergleichbare Behandlungsmöglichkeiten. Neuerdings stellte man unter Chemotherapie und Bevacizumab deutlich längere Remissionen beim metastasierenden Mammakarzinom fest, ebenso bei HER2- positivem Befund für die Kombination mit Trastuzumab. Herceptin wird derzeit nur in Studien angewandt .Metastasierende Mammakarzinome, die resistent gegen Anthrazykline und Taxane sind haben eine sehr ungünstige Prognose. Hier lässt sich ein Nutzen der Therapie mit Ixabepilone mit Capecitabine erkennen, auch bei zusätzlich HER - negativem Befund. Tritt bei einer Frau, deren Tumor entfernt und bestrahlt wurde, ein Rezidiv auf, hat man die Möglichkeit, die Brust zu entfernen oder den Tumor erneut zu entfernen und nochmals zu bestrahlen, wenn günstige Bedingungen vorliegen. Ziel ist immer, das gesamte befallene Gewebe zu entfernen, notfalls unter Entfernung von Rippen und Muskeln. Bestehen bereits Metastasen, muss die Behandlung individuell mit der Patientin abgestimmt werden. Man versucht, so wenig eingreifend wie möglich zu behandeln, um der Patientin eine möglichst gute Lebensqualität angedeihen zu lassen. In erster Linie versucht man, hormonell zu behandeln, wenn die Patientin Hormonrezeptoren positiv ist. Bei Patientinnen vor der Menopause behandelt man in der westlichen Welt mit Ausschaltung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie oder bei Hormonrzeptor , Befund in Kombination mit einer antiöstrogenen Behandlung mit einem GnRH - Analogon Goserelin 2 - 3 Jahre. Es gibt inzwischen ein Präparat, das alle 3 Monate unter die Haut gespritzt wird. Anschließend gibt man 5 Jahre lang Tamoxifen, ein Antiöstrogen. Es kann auch eine Behandlung allein mit Tamoxifen erfolgen. Hierbei entsteht jedoch ein erhöhtes Risiko von Blutungsunregelmäßigkeiten und der Entstehung von Eierstockzysten. Eine Behandlung mit Tamoxifen mehr als 5 Jahre ist nicht sinnvoll, da Tamoxifen ein selektiver Östrogenhemmer ist und nach 5 Jahren das Risiko steigt, dass sich Klone herausbilden können, die dann eher wieder einen negativen Effekt haben. Schreitet die Krankheit fort und ist keine Chemotherapie notwendig, wird die Behandlung mit einem Aromatasehemmer in Kombination mit einem GnRH - Analogon weiter geführt, bei Therapieversagen eines nicht steroidalen Aromatasehemmers(Anastrazol, Letrozol) kann versuchsweise auf einen steroidalen Aromatasehemmer(Exemestan) gewechselt werden oder umgekehrt. Des weiteren wird dann häufig ein Östrogenrezeptorantagonist(Fulvestrant) eingesetzt. Nach der Menopause behandelt man bei einem Rezeptor negativen Befund gar nicht hormonell, bei einem Rezeptor positiven Befund ebenfalls antiöstrogen mit Tamoxifen. Eine Ausschaltung der Eierstöcke ist nach der Menopause normalerweise nicht notwendig, allerdings sollte durch eine Blutuntersuchung besser der Östrogenspiegel untersucht werden. Sich allein auf die Tatsache, dass keine Menstruationsblutung besteht, zu verlassen, ist zu unsicher. Besteht eine Kontraindikation für die Gabe von Tamoxifen (Thromboseneigung, Veränderungen am Auge), gibt man den Aromatasehemmer Anastrozol. Bisherige Studien zeigen eine um 30 % bessere Verminderung der Metastasenneigung bei Behandlung mit Aromatasehemmer. Es liegen jedoch noch keine Studien vor zum Langzeitüberleben unter Aromatasehemmer. Das Ansprechen auf eine vorherige endokrine Behandlung ist eine günstige Voraussetzung für die Wirksamkeit einer hormonellen Folgetherapie. Zur Osteoporosevorbeugung genügt die Gabe von Zoledronsäure im Abstand von 6 Monaten über 3 Jahre. Bei Knochenmetastasen haben sich Bisphosphate sehr bewährt. Die Lebensqualität wird deutlich verbessert. Die Behandlung wird lebenslang fortgesetzt. Eventuell schützen Bisphosphonate auch vor Knochenmetastasen und vor Eingeweide - Metastasen. Der Mechanismus hierfür ist noch unbekannt. Die Rate an einem örtlichen Wiederauftreten des Tumors beträgt bei einem Stadium ohne Lymphknotenbefall innerhalb eines 10 Jahres- Zeitraums 50 %, bei Lymphknotenbefall 65 %. Frühe Rückfälle innerhalb der ersten 2 Jahre sind aggressiv. Bei Lokalrezidiven beträgt die Heilungschance 50 - 70 %. Durch verschiedene Therapiemöglichkeiten sind selbst bei metastasierendem Mammakarzinom in einer Häufigkeit unter 10 % langjährige Verläufe von oft mehr als 10 Jahren unter Therapie möglich. Sind die Hormonrezeptoren negativ, muss diskutiert werden, ob man bei stabilem Verlauf Therapiepausen macht oder eine Chemotherapie weiter führt, die auch zu Hause fortgesetzt werden kann, was besonders bei längeren Phasen ohne ärztliche Überwachung(z. B. bei längeren Reisen) sinnvoll zu sein scheint(z. B. mit Capecitabin).

Man hat in Deutschland seit 1.4. 2005 Disease Management Programme ( DMP ) entwickelt, die dazu dienen sollen, Früherkennung, Behandlung, Nachsorge, Pflege, die soziale und seelische Betreuung der Betroffenen zu verbessern.
Der Brustkrebs wird in verschiedene Typen eingeteilt. -Feingeweblich ( histologisch ) unterscheidet man – invasives duktales Karzinom (ca. 65 – 80 % der Mammakarzinome )
-invasives lobuläres Karzinom (ca. 5 – 10 % der Karzinome
-seltenere Typen wie muzinöses oder acinöses Karzinom (selten).
Nach der TNM – Klassifikation: diese unterteilt die Tumoren nach der örtlichen Ausdehnung, nach befallenen Lymphknoten, nach Fernmetastasen und nach der Histologie.

Tipps für Patientinnen oder Patienten mit Problemen während Chemotherapie:

  • Kontrollieren Sie regelmäßig Ihr Gewicht. Eine Auszehrung ( Kachexie ) muss unbedingt verhindert werden. Ihr Arzt kann den Laborwert Transferrin kontrollieren, der ein guter Parameter ist für den Eiweißverlust ( Albumin ) im Körper.
  • wenn Sie Gewicht verlieren, ist eine Zusatznahrung sinnvoll. Ihr Arzt oder Apotheker kann Sie hier richtig beraten. Es stehen heute viele verschiedene Zusatznahrungen in verschiedenen Geschmacksrichtungen zur Verfügung.
  • wenn Sie wenig Appetit haben, empfiehlt es sich statt 3 großen Mahlzeiten öfters, z. B. alle 2 – 3 Stunden eine Kleinigkeit zu essen. Häufig hilft es auch schon, gewürzarm zu kochen und lieber selbst nachzuwürzen. Auch Aperitifs, Wein oder Bier haben eine Appetit steigernde Wirkung und sollten 1 Stunde vor dem Essen getrunken werden.
  • bei Übelkeit ist es empfehlenswert, eine leichte Kost zu nehmen, mehrere kleine Mahlzeiten, auf die Lieblingsspeisen zu verzichten, da sie sonst auch nicht mehr gemocht werden, auf Süßes und Fettes zu verzichten und kalte Getränke und Eiswürfel zu meiden.
  • falls für die Übelkeit eine Blutarmut verantwortlich ist, sollte diese behandelt werden.
  • Medikamente gegen Übelkeit, sog. Antiemetika, stehen dem Arzt zur Verfügung und sollten eingenommen werden wie z. B. Metoclopramid, Domperidon, Dimenhydrinat, Haloperidol, Levomepromazin, Lorazepam, Granisetron, Prednisolon u. a.
  • manchmal ist zur Appetitanregung Kortison sinnvoll in einer Dosierung von 2 – 4 mg pro Tag. Über Vor – und Nachteile muss jedoch der Arzt entscheiden.
  • antidepressive Substanzen können ebenfalls den Appetit anregen.
  • Megestrolacetat in einer Dosierung von 160 – 400 mg pro Tag kann ebenfalls den Appetit steigern. Es wird mit niedrigen Dosen um 50 mg pro Tag begonnen und langsam gesteigert.
  • für die nicht selten auftretende Entzündung im Schleimhautbereich unter Chemotherapie ( Mukositis ) ist oft Salbeitee hilfreich oder eine Mischung aus Oxetacain, Aluminiumhydroxid und Magnesiumhydroxid in einem Präparat, das normalerweise gegen Magenschleimhautentzündungen gegeben wird. Eventuell kann auch Aciclovir hilfreich sein oder eine Morphiumlösung, die der Arzt herstellen lassen kann. Auch Prostaglandine örtlich angewandt können helfen.
  • sinken während einer Chemotherapie die weißen Blutkörperchen ( Leukozyten ) unter 1000 oder die Granulozyten unter 500, besteht die Gefahr einer Blutvergiftung ( Sepsis ) bei einer Infektion und Sie sollten sofort in ein Krankenhaus gebracht werden.
  • tritt bei sonst Wohlbefinden Fieber über 9 ° C auf, müssen Sie ein Antibiotikum einnehmen ( Ciprofloxacin oder Amoxicillin ) und müssen täglich überwacht werden.
  • Schmerzen können durch den Tumor, durch die Behandlung oder unabhängig vom Tumorleiden auftreten und müssen ausreichend behandelt werden. An Schmerzmitteln ( Analgetika ) stehen entzündungshemmende und schmerzlindernde Substanzen ( NSAR ) zur Verfügung wie Paracetamol, Novaminsulfon, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Codein in einer Dosierung von 30 – 100 mg ( Intervall von 9 – 12 Stunden), Dehydrocodein in einer Dosierung von 60 – 300 mg, Tilidinhydrochlorid oder Tramadol. An Opiaten stehen zur Verfügung retardiertes Morphin in einer anfänglichen Einzeldosis von 10 – 50 mg, Hydromorphon in einr Erstdosierung von 4 mg, Oxycodon in einer Erstdosierung von 10 mg, L-Polamidon in einer Erstdosierung von 2,5 mg, Sevredol in einer Erstdosierung von 10 – 20 mg, Buprenorphin in einer Erstdosierung von 0,2-0,6 mg, Schmerzpflaster mit dem Wirkstoff Buprenorphin mit einer Anfangsdosierung von 25 ΅g pro Stunde und Fentanyl mit einer Dosierung von anfangs 25 ΅g pro Stunde. Die Pflaster müssen alle 3 Tage gewechselt werden. Manchmal ist die zusätzliche Gabe von Medikamenten notwendig, die eine anfängliche Übelkeit reduzieren. Als Nichtschmerzmittel, die jedoch einen schmerzlindernden Effekt haben, können zusätzlich Carbamazepin oder Gabapentin, Mittel gegen Depressionen, Beruhigungsmittel oder antiarrhythmische Medikamente wie Mexiletin gegeben werden.
  • für die häufig unter Opiaten auftretende Verstopfung kann man Milchzucker oder Sennespräparate einnehmen.
  • bei Juckreiz kann Promethazin helfen oder die Präparate müssen gewechselt werden.

Die Nachsorgeuntersuchungen bei Brustkrebs erfolgen alle 3 Monate im 1. Jahr, dann halbjährlich bis zum 5. Jahr und jährlich nach dem 6. Jahr. Die Mammographie muss nach Brust erhaltender Operation halbjährlich, an der nicht betroffenen Brust jährlich durchgeführt werden.

Erblicher Brustkrebs

Etwa jede 10. Frau erkrankt an Brustkrebs, etwa jede 50. Frau an Eierstockkrebs. Von diesen Erkrankungen kann jede Frau betroffen sein. Auch Männer können, jedoch deutlich seltener, an Brustkrebs erkranken. Erkrankt in einer Familie nur 1 Frau an Brust – oder Eierstockkrebs, insbesondere im höheren Alter, ist das Risiko eines vererbbaren Faktors für nahe Verwandte gering. Liegen in einer Familie jedoch mehrere Erkrankungen an Brust- oder Eierstockkrebs vor oder ist ein Mann in der Familie betroffen, ist eine Frau in jüngeren Jahren erkrankt oder sind die Hormonrezeptoren und Her2neu negativ, so steigt das Vererbungsrisiko an.
Mutationen in den Genen BRCA1-oder BRCA2 beinhalten ein ca. 85 %iges Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. Liegen Mutationen in den Genen BRCA1, BRCA2 oder RAD51C vor, ist es sinnvoll, andere Familienmitglieder zu untersuchen. Werden diese Gene in einer Familie nicht gefunden und sind dennoch einige Familienmitglieder an Brust-oder Eierstockkrebs erkrankt, so ist je nach Familiengeschichte das Risiko einer Vererbbarkeit erhöht. Man kann dann durch Untersuchungen das Risiko abschätzen. Eine molekulargenetische Untersuchung ist sinnvoll, wenn mindestens 1 Frau von 2 Brustkrebserkrankungen betroffen ist und die Ersterkrankung vor dem 51. Lebensjahr erfolgte, mindestens 2 Frauen von Brustkrebs betroffen sind und mindestens 1 davon vor dem 51. Lebensjahr oder mindestens 3 Frauenvon Brust- oder Eierstockkrebs betroffen sind, sofern die Personen erst- oder zweitgradig miteinander verwandt sind. Die bisher einzige Möglichkeit, in diesem Fall eine Erkrankung zu verhindern, ist die Entfernung beider Brustdrüsen. Ist man hierzu nicht bereit, sollte man sich regelmäßig selbst untersuchen, halbjährliche Kontrollen beim Arzt und jährliche Mammographien durchführen. Entfernt man beide Brustdrüsen, bleibt lediglich ein Restrisiko unter 1 % bestehen. Die Mutation im BRCA1 – Gen erzeugt meistens schnell wachsende Tumore, so dass es trotz häufiger Kontrollen problematisch ist, diese Erkrankung zu beherrschen. Außerdem sind häufige Kontrollen sehr belastend für die betroffenen Frauen.

Metastasierungswege

Der Lymphabfluss des oberen äußeren Quadranten der Brust erfolgt über die Lymphknoten in der Achselhöhle ( axilläre Lymphknoten ).
Der Lymphabfluss des inneren oberen Quadranten erfolgt über die Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins ( supraclavikulär ).
Der Lymphabfluss im inneren Brustbereich erfolgt über die Lymphknoten hinter dem Brustbein ( retrosternal ).

Organbefall bei Metastasenbildung

Am häufigsten (ca. 23%) werden die Knochen befallen. Die Metastasen können sich in den Rippen bilden, im Becken, in der Lendenwirbelsäule, im Oberschenkel, in der Brust- und Halswirbelsäule. Die Lunge wird in ca. 15 % der Fälle befallen. Dabei können einzelne Herde (solitäre Lungenmetastasen auftreten oder eine Lymphangiosis carzinomatosa mit diffusem Befall der Lymphorgane des Brustraums. Örtliche Metastasen können sich in der Brustkorbwand und in der Achselhöhle ( Axilla ) bilden, oberhalb des Schlüsselbeins oder im Bereich des Halses (ca. 7 – 12% der Fälle). Eine Metastasierung in die Leber, in das Gehirn, in die Eierstöcke oder in andere Organe tritt lediglich in ca. 4% der Fälle auf.
Fragen, die immer wieder in Zusammenhang mit einer Brustkrebserkrankung gestellt werden:

  • Wie oft sollte die Brust in der Nachsorge geröntgt werden? Die gesunde Brust sollte 1 Mal jährlich geröntgt werden, die kranke Brust in den ersten 3 Jahren nach Erkrankung alle 6 Monate, danach ebenfalls 1 Mal jährlich.
  • Wird eine Kernspinuntersuchung von der Krankenkasse bezahlt? Nicht in der Vorsorge. Wenn jedoch eine Krebserkrankung vorliegt und eine solche Untersuchung von ihrem behandelnden Arzt für notwendig gehalten wird, weil er einen erneuten Erkrankungsverdacht hat oder bei Patientinnen mit einem CUP – Syndrom (Krebserkrankung, bei der der ursprüngliche Tumor noch nicht bekannt ist), wird die Untersuchung bezahlt.
  • Weshalb wird nicht mehr regelmäßig eine Kontrolle der Tumormarker durchgeführt? Weil dies nach heutiger Erkenntnis und mit den derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten keinen Überlebensvorteil mit sich bringt und den Patientinnen nur die Lebensqualität verschlechtert. Die Erhöhung eines Tumormarkers verunsichert die Betroffenen schwer und beeinträchtigt ihre Lebensqualität. Sie kann auch nicht sicher eine Metastasierung nachweisen und ist sehr teuer. Treten Metastasen auf, kann dann noch immer ein Behandlungsversuch unternommen werden, wenn Beschwerden vorliegen. Eine frühere Behandlung bringt nicht mehr Erfolg, sondern führt allenfalls dazu, dass die betroffene Patientin mehr Zeit in der Klinik verbringt.
  • Besteht bei einer Stanzbiopsie nicht die Gefahr, dass Tumorzellen im Stanzkanal verschleppt werden? Diese Gefahr besteht tatsächlich. Man muss jedoch bedenken, dass Tumoren ständig – ob mit oder ohne Behandlung – Millionen von Tumorzellen über das Blut und die Lymphe in den Körper aussenden. Diese werden von unserem normalen Körperabwehrsystem bewältigt oder nicht und haben bereits Mikrometastasen gesetzt oder nicht. Die im Stanzkanal verschwemmten Tumorzellen werden bei der Operation entfernt, da man den Stanzkanal ohnehin gründlich entfernt.
  • Besteht nicht eine größere Gefahr, wenn Luft an den Tumor kommt? Dies kann man verneinen. Es entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage.
  • Wie hoch ist der Prozentsatz des Überlebens bei Metastasen? Langzeitüberlebende bei Metastasen gibt es ca. 4 – 5 %. Diese Patientinnen haben meistens Knochenmetastasen.
  • Können durch die Chemotherapie nicht auch wieder andere Krebse entstehen? Dieser Anteil ist minimal und steht in keinem Verhältnis zu den Vorteilen einer Chemotherapie.
  • Bringt eine Hochdosis – Chemotherapie Überlebensvorteile? In den bisherigen Studien konnte überwiegend festgestellt werden, dass eine Hochdosis – Chemotherapie zwar mit höheren Nebenwirkungen verbunden war, jedoch keine oder wenige Vorteile für die Patientinnen brachte. Eine jetzt neulich durchgeführte Studie kam zu einem günstigeren Ergebnis. Dabei verabreichte man nach 2 üblichen Chemotherapie – Serien 2 Hochdosis – Serien, die durch die Gabe von Blutstammzellen unterstützt wurde. Man wird nun weitere Studien abwarten müssen, um zu einem endgültigen Ergebnis zu kommen.
  • Stimmt es, dass Obst und Gemüse vor Brustkrebs schützen? Dass Obst und Gemüse gesund sind, wird heute allgemein anerkannt. In einer Studie mit ca. 1500 Teilnehmerinnen untersuchte man jetzt in USA Frauen mit Brustkrebs in Bezug auf ihr Ernährungsverhalten. Dabei stellte sich heraus, dass Frauen, die vermehrt Obst und Gemüse zu sich nahmen deutlich weniger Rückfälle bekamen als Frauen, die sich mit weniger Obst und Gemüse ernährten.

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