Schilddrüsenkrankheiten und Operationsindikation

Fachartikel zum Thema Schilddrüsenkrankheiten und Operationsindikation

Kurz und bündig:

Schilddrüsenkrankheiten sind häufig. In Deutschland hat ca. jeder Dritte eine krankhafte Veränderung der Schilddrüse. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankungsrate steigt mit dem Alter an.

Beschwerden:

Beschwerden können bei der Vergrößerung der Schilddrüse auftreten im Sinne mechanischer Probleme durch Druck, Atembeschwerden, Schluckbeschwerden oder ästhetische Probleme durch Kropfwachstum. Ist die Funktion der Schilddrüse gestört, kann es zu einer Unterfunktion kommen mit Müdigkeit, Haarausfall, Gewichtszunahme oder zu einer Überfunktion mit Herzrasen, Schlafstörung, Gewichtsabnahme, Haarausfall.

Feststellen der Erkrankung:

Entscheidend sind zunächst Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund. Besteht der Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung folgen Laborwerte wie TSH, fT3, fT4 und Schilddrüsensonographie und -szintigraphie. Eventuell sind BSG, BB und die Bestimmung der Antikörper notwendig, bei kalten Knoten Calcitonin, bei suspekten Knoten über 1 cm FNP. Besteht eine neu aufgetretene Rekurrensparese(Stimmbandlähmung) oder der Verdacht auf einen infiltrativen Prozess, sollte ein MRT der Halsweichteile durchgeführt werden. Manchmal ist es sinnvoll, ein Bronchialkarzinom auszuschließen durch eine Röntgenaufnahme der Lunge. Ist eine Operation geplant, sollte vorher immer eine HNO - Abklärung zum Auschluss einer Rekurrensparese erfolgen sowie die Bestimmung des Calciums im Serum.

Schilddrüsenkrankheiten im Überblick:

• Struma(Kropf): kann diffus vergrößert sein, knotig(nodosa), zystisch oder ein inhomogenes atrophes Parenchym aufweisen. Nach der Größe wird sie eingeteilt in:
  Grad O: keine Vergrößerung tastbar oder sichtbar
  Grad I: Vergrößerung tastbar, jedoch nicht sichtbar
  Grad II: Vergrößerung sichtbar
  Grad III: starke Vergrößerung
  Als Ursache betrachtet man einen Jodmangel, der zum Einen TSH stimuliert, zum anderen Wachstumsfaktoren stimuliert. Hierdurch vermehren sich Fibroblasten und Thyreozyten. Das Gewebe hypertrophiert und wächst.
  
  
• Schilddrüsenautonomie: in ca. 50 % der Fälle liegt ein autonomes Adenom vor, in ca. 30 % ist die Autonomie multifokal, in ca. 20 % disseminiert. Auch hier wird ein Jodmangel als Ursache angenommen.
  
  
• Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse: Morbus Basedow, Hashimoto. Als Ursache vermutet man Virusinfekte und /oder übermäßige Jodzufuhr.
  Während bei der Hashimoto Thyreoiditis Antikörper gegen Thyreoperoxidas(TPO) gebildet werden, die zellzerstörend wirken und dadurch eine Atrophie verursachen mit meistens Unterfunktion der Schilddrüse, werden bei Morbus Basedow Antikörper gebildet, die an den TSH - Rezeptor binden(TRAK) und dadurch Wachstum und Funktion der Schilddrüse steigern, so dass eine Überfunktion entsteht. Während bei Hashimoto das Krebsrisiko deutlich erhöht zu sein scheint, ist dies bei Basedow nicht bekannt.
  

Behandlung:

Wann besteht eine Operationsindikation:

• wenn der Verdacht auf Bösartigkeit besteht oder bestätigt ist
  
• wenn ein mechanisches Problem auftritt(z.B. durch eine retrosternale Struma, die nach innen wächst und Beschwerden verursacht oder wenn die Schilddrüse in Richtung Brustkorb wächst.
  
• wenn das Wachstum stark zunimmt
  
• bei jungen Patienten, vor allem bei Frauen
  
• wenn mehrere Knoten vorliegen, von denen einer kalt ist
  
• bei kalten Knoten, die zu Entartung neigen
  -bei Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Radiojodtherapie nicht in Frage kommt
  
• bei Morbus Basedow, wenn eine endokrine Orbitopathie besteht, wenn ein mechanisches Problem vorliegt oder mehrere Knoten vorhanden sind
  
• wenn von Seiten des Patienten ein hoher Leidensdruck besteht
  

Komplikationen der Operation:

Neben den allgemeinen Risiken wie Blutung, Narkosekomplikationen, Schluckstörung, Nackenschmerzen, Taubheitsgefühl im Nacken, Infektionen kann es bei einer Schilddrüsenoperation zur Verletzung des Nervus recurrens kommen(in ca. 2,5 % passager, in weniger als 1 % permanent). Wird der Nerv auf einer Seite verletzt, kommt es zu Heiserkeit und leiserer Sprache. Wird der nerv beidseits verletzt, tritt zusätzlich starke Atemnot mit meist inspiratorischem Stridor auf(ziehende Geräusche beim Einatmen). Als Folge der Operation kann auch durch versehentliche Entfernung oder Verletzung der Epithelkörperchen ein Hypoparathyreoidismus auftreten, was in ca. 10 - 30 % passager vorkommt, in ca. 0 - 3 % permanent. Hierbei kommt es zu einer Störung des Calciumstoffwechsels, was lebenslange Calciumgaben erforderlich macht.

Wie läuft eine Operation ab?

Nach entsprechender Vorbereitung, HNO - Untersuchung und Hormontests erfolgt die stationäre Aufnahme. In Vollnarkose wird am Hals ein Schnitt gemacht(Collierschnitt) und über diesen die Entfernung eines Teils oder der ganzen Schilddrüse vorgenommen. Man bleibt normalerweise 2 - 3 Tage im Krankenhaus. Anschließend erhält man eine Substitution von Schilddrüsentabletten, beginnend meist mit 50 µg L - Thyroxin. Nach 5 Wochen wird erneut eine Hormonbestimmung durchgeführt und die Dosis angepasst. Dies wird so lange gemacht, bis die individuelle Dosis stimmt. Um ein erneutes Wachstum zu verhindern, orientiert man sich an TSH. Dieser Wert wird normalerweise niedrig normal eingestellt, immer natürlich in Berücksichtigung der individuellen Verträglichkeit.
Als Alternative zur Operation gibt es bei Morbus Basedow die Möglichkeit der Radiojodtherapie oder der medikamentösen Therapie, die ca. 1 Jahr erfolgen kann(unter regelmäßigen Blutkontrollen), um dann einen Auslassversuch zu unternehmen und bei erneutem Aufflammen der Erkrankung eine endgültige Behandlungslösung zu suchen. Auch die Autonomie kann mit Radiojodtherapie behandelt werden. Es muss immer individuell entschieden werden, welche Behandlung für einen bestimmten Patienten momentan am besten ist.