Multiples Myelom

Fachartikel zum Thema Multiples Myelom

Kurz und bündig

Das Multiple Myelom ist eine nicht seltene im Alter auftretende Tumorerkrankung, die sich häufig in Knochenschmerzen und Müdigkeit äußert.
Etwa 6000 Neuerkrankungen diagnostiziert man in Deutschland jährlich. Vor allem Menschen zwischen 65 und 70 Jahren sind betroffen, Männer etwas häufiger als Frauen. Es ist nach der chronisch lymphatischen Leukämie die zweithäufigste bösartige Blutkrankheit. Familiär gehäuftes Auftreten ist möglich.

Ursache

Ursache der Erkrankung ist eine bösartige Wucherung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren(Paraproteine). Dabei verlieren sie ihre normale Antikörperwirkung. Im Knochenmark treten sie mit Stromazellen (Gewebezellen) in Kontakt. Dabei werden Osteoklasten (Knochen abbauende Zellen) aktiviert. Das führt zu Defekt im Bereich des Knochens und zu Knochenabbauprozessen. Der Grund, weshalb es zu dieser Störung kommt, ist unbekannt. Diskutiert werden erhöhte Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, Benzol, Pestizide, chronische Infektionen und Übergewicht.

Beschwerden

Zu Beginn der Erkrankung kommt es meist nur zu Müdigkeit und Knochenschmerzen. Männer erkranken häufiger als Frauen(Verhältnis 3:2). Wenn Knochendefekte(Osteolysen) auftreten, können diese Beschwerden machen. Die krankheitsbedingte Blutarmut macht müde.

Feststellen der Erkrankung

Erste Hinweise liefert eine Blutuntersuchung. Dort stellt man eine starke Erhöhung der Blutsenkung(Sturzsenkung) fest und eventuell eine Blutarmut, notwendig ist die Bestimmung der Immunglobuline, LDH und Beta - 2 - Mikroglobulin. Zur weiteren Diagnostik erfolgt eine Röntgenuntersuchung , eventuell eine Kernspinuntersuchung und eine Knochenmarkpunktion. Charakteristisch ist ein erhöhter Anteil monoklonaler Plasmazellen im Knochenmark. Diese Zellen produzieren Antikörper, die funktionsunfähig sind oder Leichtketten(Teile von Antikörpern). Diese Leichtketten sind im Urin als monoklonales Paraprotein nachweisbar. Dieses findet man in der 24 Stunden - Urinprobe. Die Anamnese und körperliche Untersuchung sind zur Feststellung der möglichen Störungen und zur Bestimmung weiterer Diagnoseschritte notwendig. Zytogenetische Aberrationen spielen eine wichtige Rolle für die Prognose. Daher sollte eine Fluoreszenz in situ Hybridisierung nach Anreicherung der CD 138-positiven Zellen zusätzlich zu der klassischen Chromosomenanalyse durchgeführt werden.

Behandlung

Eine Therapie ist angebracht, wenn die CRAB - Kriterien erfüllt sind:
C:Hyperkalziämie
R:Niereninsuffizienz
A:Anämie
B:Knochenbeteiligung

Am häufigsten findet man monoklonales IgG(55%), IgA(25 %), IgD, IgE oder IgM nur 1 %. Leichtketten liegen in 20 % vor(Bence-Jones-multiples Myelom).Selten(1 %) liegen asekretorische multiple Myelome vor. Ein Auftreten extramedullär(außerhalb des Knochenmarks) kommt vor, jedoch häufiger als Rezidiv. Extramedullär kommt die Plasmazelleukämie mit über 2x 109 vor und über 20 % Plasmazellen im Differentialblutbild. Auch das Plasmozytom im Knochen ohne systemische Beteiligung kommt vor.


Stadien:
Stadium I: Hämoglobin 10 g/dl, Serum-Kalzium normal oder erniedrigt, Knochen normal oder 1 einzelner Herd, Myelomprotein IgG unter 50 g/l Serum, IgA unter 30 g/l Serum, Bence-Jones-Protein unter 4 g/24 h im Urin.
Stadium II: weder Stadium I noch Stadium III
Stadium III: mindestens 1 der folgenden Kriterien: Hämoglobin unter 8,5 g/dl, Serum - Kalzium erhöht, im Knochen fortgeschrittene Läsionen, Myelomprotein IgG über 70 g/l Serum, IgA über 50 g/l Serum, Bence-Jones-Protein über 12 g/24 h im Urin
Zusatzbezeichnung A: Nierenfunktion normal
Zusatzbezeichnung B: Nierenfunktion eingeschränkt(Kreatinin über 2 mg/dl).
Ziel der Behandlung ist die Induktionstherapie, um zunächst eine teilweise oder vollständige Remission zu erreichen.
Im Stadium I(niedrige Zellmasse) erfolgt zunächst nur eine Überwachung des Patienten in kurzen Intervallen. Im Stadium II und III benötigt man eine Therapie. Durch die Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation, bei Riskogruppen und sehr jungen Patienten auch die allogene Stammzelltransplantation, wurde die Therapie deutlich verbessert, deshalb muss individuell geprüft werden, ob sich der Patient für ein solches Behandlungskonzept eignet. Hierbei werden nach 3 - 4 Therapiezyklen periphere Stammzellen gewonnen. Um die Stammzellen zu mobilisieren, wird meistens höher dosiertes Cyclophosphamid verwendet und G - CSF, in Einzelfällen auch CXCR4-Antagonisten. Für die Hochdosischemotherapie wird Melphalan verwendet. Die Hochdosischemotherapie verbessert das Gesamtüberleben. Es sind auch 2 autologe Stammzelltransplantationen hintereinander möglich. Davon profitieren Patienten, die nach der ersten Hochdosistherapie keine komplette Remission oder eine sehr gute partielle Remission erreicht haben. Bei der konventionellen Chemotherapie erolgt eine Induktionstherapie, anschließend eine Konsolidierungstherapie und eventuell eine Erhaltungstherapie.Die konventionelle Chemotherapie wird mit Kortikosteroiden, Immunmodulatoren( z.B. Lenalidomid, Thalidomid, Pomalidomid), Proteasomeninhibitoren(z. B. Bortezomib) und/oder Alkylantien durchgeführt. Vor allem bei Patienten mit vorgeschädigten Nieren ist der frühzeitige Einsatz von Bortezemib entscheidend, da sich hierdurch die Nierenfunktion rasch bessern kann. Leider kommt es selten zum Auftreten eines Zweitmalignoms, vor allem nach Lenalidomid - Therapie nach autologer Stammzelltransplantation und nach Alkylantientherapie mit Melphalan. Deshalb wendet man die Lenalidomid - Therapie maximal 2 Jahre an und führt Nachsorgen durch. Mit den genannten Therapien hat sich die bisher schlechte Prognose des Multiplen Myeloms verbessert. Besteht eine Osteopenie oder Osteoporose, ist die Gabe von Bisphosphonaten über 2 Jahre indiziert. Da diese die Niere schädigen können, ist eine Überwachung der Nierenfunktion und Dosisanpassung notwendig. Außerdem besteht die Gefahr einer Kiefernekrose. Deshalb sollte vor Behandlungsbeginn der Zahnarzt konsultiert werden. Dieser sollte auch halbjährliche Kontrollen wahrnehmen. Vor größeren kieferchirurgischen Eingriffen müssen Biphosphonate abgesetzt werden. Zur Schmerztherapie und Knochenstabilisierung kann bei Osteolysen eine Bestrahlung sinnvoll sein. Eventuell müssen Stabilisierungsoperationen erfolgen. Da die Erkrankung mit einer erhöhten Infektneigung einher geht, können Immunglobulingaben sinnvoll sein. Impfungen gegen Pneumokokken und Influenza sind deshalb zu empfehlen.


Quelle: Im Focus Onkologie, Springer, 5/14, Heft Nr. 5, 56-61

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