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Niereninsuffizienz = Nierenschwäche

Fachartikel zum Thema Niereninsuffizienz = Nierenschwäche

Kurz und bündig

Die Niere ist ein zentrales Organ, Nierenschwäche eine ernsthafte Erkrankung, die schließlich zur Abhängigkeit von der künstlichen Niere und zum Tod führen kann. Die Neuerkrankungsrate an Nierenschwäche betrug im Jahr 2002 etwa 100 000 pro Jahr, die Prävalenz einer terminalen Nierenschwäche(Spätstadium) ca. 470 000. Die Menschen werden immer älter und die Nieren verlieren mit dem Alter an Leistungsfähigkeit (die glomeruläre Filtrationsrate nimmt alle 10 Jahre um ca. 6-12 ml pro Minute pro 1,73m˛ ab). Hauptursache für eine Nierenschwäche jedoch sind Zuckerkrankheit und Bluthochdruck. Da diese Erkrankungen zunehmen, gibt es immer mehr Menschen, die an Nierenschwäche leiden. Im Alter zwischen 50 und 60 leiden bereits 20 % der Menschen an einer Nierenschwäche.

Die Aufgaben der Niere im Körper sind vielfältig. Die Nieren

  • halten Glucose und Arginin im Stoffwechsel zurück, sind daher beteiligt am Zuckerstoffwechsel und an der Argininbildung
  • bilden Hormone wie Erythropoetin(das durch Anregung des Knochenmarks die Bildung roter Blutkörperchen beschleunigt),
  • Renin, das Bedeutung für die Gefäßweitenregulation und Aldosteronproduktion und damit für den Blutdruck hat und im Elektrolythaushalt eine Rolle spielt
  • Führen Vitamin D3 in die aktive Form Kalzitriol über, das zusammen mit Schilddrüse und Nebenschilddrüse den Kalziumstoffechsel und den Einbau von Kalzium in den Knochen reguliert
  • Scheiden Stoffwechselprodukte aus(vor allem Produkte aus dem Eiweißstoffwechsel)
  • Scheiden Fremdstoffe aus(z. B. Umweltgifte, Nahrungsgifte, Medikamente)

Somit ist die Niere verantwortlich für die Regulierung des Wasserhaushaltes, des Elektrolythaushaltes, des Säure-Basen-Haushaltes, des Blutdrucks, der Bildung roter Blutkörperchen und des Kalziumstoffwechsels. Schränkt sie ihre Funktion ein, sind deshalb je nach Schweregrad verschiedene Körpersysteme von der Störung betroffen.

Einteilung der Niereninsuffizienz in Schweregrade

Die Stadieneinteilung erfolgt nach der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Unter der glomerulären Filtrationsrate bezeichnet man das Volumen des Primärharns, das von den Nierenkörperchen beider Nieren in einer definierten Zeiteinheit gefiltert wird. Beim gesunden Menschen beträgt die glomeruläre Filtrationsrate ca. 95 – 110 ml pro Minute, d. h. pro Minute werden mindestens 95 ml Blut von Kreatinin(ein Produkt des Muskelstoffwechsels) befreit. Bei ungenügender Ausscheidung von Stoffwechselprodukten steigen die Giftstoffe im Körper an und schädigen ihn. Erst bei Einschränkung der GFR um ca. 50 % steigt der Kreatininwert im Serum an.

Stadium I der Niereninsuffizienz:

GFR>90 ml/Minute. In diesem Stadium wird bereits Eiweiß ausgeschieden. Die Betroffenen haben noch keine Beschwerden. Die Behandlung besteht in einer Überwachung. Das Ziel ist es, dass sich die Nierenschwäche nicht weiter verschlechtert.

Stadium II der Niereninsuffizienz:

GFR 60 - 89 ml/Minute. In diesem Stadium ist der Kreatininwert noch stabil. Es bestehen kaum Beschwerden. Das Ziel besteht darin, die Niere vor einer Zunahme der Funktionsbeeinträchtigung zu schützen.

Stadium III der Niereninsuffizienz:

GFR 30 - 59 ml/Minute. Jetzt erhöhen sich Kreatinin und Harnstoff im Blut. Es treten Beschwerden auf wie schnelle Erschöpfbarkeit und Leistungsminderung. Die Rate an Herz - Kreislauf - Erkrankungen nimmt zu. Ein Fortschreiten der Erkrankung ist fast nicht mehr aufzuhalten. Medikamente müssen in ihrer Dosis gesenkt werden.

Stadium IV der Niereninsuffizienz:

GFR 15 - 29 ml/Minute. Zur Müdigkeit kommen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Knochen- und Nervenschmerzen sowie Wassereinlagerungen, Mangel an notwendigen Stoffen, die von der Niere produziert werden. Durch die Verminderung des Erythropoetins(90 % wird in der Niere gebildet) kommt es zur renalen Anämie, einer durch die Niere bedingten Blutarmut. Jetzt ist eine Diät notwendig und eine strengere Überwachung.

Stadium V der Niereninsuffizienz:

GFR< 15 ml/Minute. Jetzt spricht man von terminaler Niereninsuffizienz. Die Betroffenen benötigen eine Entgiftung über die Dialyse oder brauchen eine Nierentransplantation, um überleben zu können. Durch die Einlagerung harnpflichtiger Substanzen in die Haut kommt es zu einer gelblichen Hautfarbe und zu Juckreiz. Es können Beschwerden von Seiten des Nervensystems auftreten wie Verwirrtheit Schädigung des Gehirns, Bewusstlosigkeit. Die Betroffenen erleiden schneller Infektionen, da ihr Immunsystem geschwächt ist. Durch Störungen des Elektrolythaushalts kann es zu Wadenkrämpfen und Herzrhythmusstörungen kommen. Die Arteriosklerose nimmt zu, somit auch die Gefahr am Entstehen einer koronaren Herzkrankheit.


Ursache

Die häufigsten Ursachen sind Bluthochdruck, Zuckerkrankheit und die Einnahme von Schmerzmitteln. Jedoch auch eine Entzündung der Nierenkörperchen(Glomerulonephritis), eine Nierenentzündung(interstitielle Nephritis), eine chronische Nierenbeckenentzündung(Pyelonephritis), eine Nierenzystenerkrankung(polyzystische Nephropathie - angeboren, führt meist um das 40. Lebensjahr zur Nierenschwäche), Systemerkrankungen wie Gefäßentzündungen(Vaskulitis) oder Kollagenosen(Lupus erythematodes) können zur Nierenschwäche führen.

Beschwerden

Müdigkeit, Leistungsabfall, Blutarmut mit ihren Folgen, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Taubheit, Nachlassen der Hirnleistungsfähigkeit, Wassereinlagerung, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit.

Behandlung

Es ist wichtig, frühzeitig einen Nephrologen in die Behandlung mit einzubeziehen.
Die Behandlung hängt vom Stadium der Erkrankung ab.Gerade Stadium I und II der Niereninsuffizienz bereiten meist keine Beschwerden. In diesen Stadien sind jedoch Maßnahmen bereits sehr sinnvoll, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. Im Vordergrund steht die Maßnahme, die Ursache der Erkrankung zu beseitigen und Begleitkrankheiten zu behandeln und die Nierenwerte regelmäßig zu kontrollieren. In den ersten beiden Stadien ist es außerdem besonders wichtig, die Trinkmenge auf 2 – 3 Liter täglich zu erhöhen und den Eiweißkonsum auf 0,6 – 0, 8 Gramm Eiweiß pro kg Körpergewicht und Tag zu beschränken. Man sollte nicht rauchen, für Normalgewicht sorgen, insbesondere die Blutfette im Normbereich halten, Schmerz- und Rheumamittel sowie Antibiotika möglichst meiden, bei Erbrechen und Durchfall sowie bei sportlichen Belastungen auf ausreichend Flüssigkeit achten, damit es nicht zum Flüssigkeitsmangel kommt, keine Diuretika im Übermaß einnehmen. Besteht eine Blutarmut, ist die Gabe von Eisen und Blut bildenden Substanzen sinnvoll. Bei Blutdruckerhöhung und einer Albuminausscheidung im Urin von mehr als 300 mg pro Tag ist bei Diabetikern und Nichtdiabetikern der Einsatz von ACE - Hemmern oder AT1 - Blockern sinnvoll. Beide Substanzen senken den Blutdruck und reduzieren die Eiweißausscheidung im Urin. Eine erhöhte Eiweißausscheidung im Urin ist ein Risikofaktor für das Fortschreiten der Nierenerkrankung sowie für eine Herzerkrankung und erhöhte Sterblichkeitsrate. Zum Nierenschutz sind diese Medikamente daher Mittel der ersten Wahl. Auch ohne Albuminurie ist die Anwendung zu überlegen, da die Medikamente den weiteren Abfall der glomerulären Filtrationsrate verhindern und die Eiweißausscheidung reduzieren können. Eine Kombination beider Substanzen sollte nicht erfolgen. Häufig verordnete ACE - Hemmer werden über die Niere ausgeschieden und sollten daher in ihrer Dosis angepasst werden. Bei der Anwendung von ACE - Hemmern und Spironolacton sollte bei einer GFR unter 30 ml/min eine maximale Spironolacton - Dosis von 25 mg pro Tag nicht überschritten werden, um eine folgenreiche Hyperkaliämie zu vermeiden. Generell sind regelmäßige Kaliumkontrollen notwendig. Aufgrund der Nebenwirkungen ist auch eine Kombination von ACE - Hemmern, AT - 2- Blockern und Aliskiren nicht zu empfehlen. Im Stadium der terminalen Niereninsuffizienz bleiben nur noch die Dialyse oder die Nierentransplantation.
Die Dialyse erfolgt in Dialysezentren. Dabei wird der Patient an ein externes System angeschlossen, das sein Blut filtert. Dies erfordert mehrere Stunden und muss 3 x wöchentlich erfolgen. Eine Möglichkeit der Heimdialyse ist die Peritonealdialyse, bei welcher ein Katheter im Bauchraum fixiert wird. Über diesen Katheter schließt der Patient unter sterilen Arbeitsbedingungen mehrmals täglich 2 – 3 Liter Dialyseflüssigkeit an, die in die Bauchhöhle gelangt. Das Bauchfell(Peritoneum) dient als Filtermembran zur Befreiung des Blutes von ausscheidungspflichtigen Stoffen über osmotische Vorgänge. Nach 4 – 5 Stunden wird die, jetzt mit Giftstoffen angereicherte, Dialyseflüssigkeit wieder über den Katheter abgelassen und die frische Dialyselösung angehängt. Die selten angewandte Möglichkeit der ambulanten Dialyse(CAPD) macht den Patienten unabhängig, so dass er seiner Arbeit nachgehen kann erfordert von ihm jedoch peinlichste Genauigkeit und Hygiene, da die Gefahr der Infektion besteht.Bei der Nierentransplantation besteht das Problem, dass zunächst eine passende Niere gefunden werden muss(als Organspender kommen Personen zwischen dem 6. und 60. Lebensjahr in Frage, die klinisch bereits Hirntod sind. Ihre Niere muss innerhalb von spätestens 34 Stunden verpflanzt werden. Bei älteren Spendern besteht eine zu ausgeprägte Arteriosklerose, was eine Verwendung verbietet). Da beim Empfänger eine Abstoßungsreaktion auftreten kann, muss er mit Immunsuppressiva(Medikamenten, die die Anstoßungsreaktion unterdrücken) behandelt werden. Dennoch besteht immer die Gefahr, dass irgendwann eine Abstoßung des transplantierten Organs auftritt.

Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz:

  • primäre Ursachen liegen in der Niere selbst: glomeruläre Erkrankungen(Glomerulonephritis), tubulointerstitielle Erkrankungen(interstitielle Nephritis)
  • Folge anderer Krankheiten:
    Zuckerkrankheit
    Bluthochdruck
    Systemische Vaskulitis
    Hämolytisch-urämisches Syndrom
    Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
    Sarkoidose
    Multiples Myelom
    Amyloidose
    Lupus erythematodes
    Harnsäurenephropathie
    Morbus Fabry(alpha-Galactosidasemangel)
  • angeborene und vererbte Nierenerkrankungen:
    Polyzystische Nierendegeneration
    Nephronophthise
    Vererbte Tubulopathien
    Vererbte Glomerulopathien
  • postrenale Ursachen:
    Prostatahyperplasie und Prostatakrazinom
    Nephrolithiasis
    Retroperitonealfibrose
    Refluxnephropathie
    Harnwegsobstruktion
  • vaskuläre Ursachen:
    Nierenarterienstenose
    Fibromuskuläre Dysplasie
  • infektiöse Ursachen:
    Chronische Pyelonephritis
    Tuberkulose
  • toxische Nephropathien:
    Analgetikaabusus
    Röntgen-Kontrastmittelschäden
    Akute und chronische Niereninsuffizienz durch Cyclooxygenase -Hemmer

Vorbeugung

Die wichtigste Vorbeugung besteht in einem gesunden Lebensstil mit Halten des Normalgewichtes, Verzicht auf Nikotin, Beachten der Regeln für eine gesunde Ernährung, reichlich Flüssigkeitsaufnahme(2-3 Liter pro Tag, bei Sport entsprechend mehr) und Einstellen eines optimalen Blutdruckes(möglichst 120/80). Außerdem sollte man so selten Medikamente wie möglich einnehmen, insbesondere sollte man Schmerzmittel wenn möglich vermeiden.
Folgende Medikamente dürfen bei eingeschränkter Nierenfunktion nur nach Absprache mit dem Arzt und unter regelmäßiger Kontrolle eingenommen werden:

  • Morphin
  • Sotalol
  • Ciprofloxacin, Levofloxacin
  • Glibenclamid, Glimeprid, Nateglinid, Sitagliptin, Metformin
  • Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin, Levetiracetam
  • Allopurinol
  • Atenolol
  • Bezafibrat, Fenofibrat
  • Digoxin
  • Lithium, Mirtazapin
  • Actinomycin D, Bleomycin, Capecitabin, Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Epirubicin, Etoposide, Gemcitabine, Ifosfamid, Irinotecan, Melphalan, Methotrexat, Oxaliplatin, Topotecan
  • Lithium

Bestimmte Arzneimittel können selbst nierenschädigend sein, wobei ca. 70 % der arzneimittelbedingten Nierenschäden dosisabhängig sind. Meistens sind die arzneimittelbedingten Nierenschäden nach Absetzen des Medikaments(z. B. Antibiotika) reversibel. Werden nierenschädigende Substanzen jedoch chronisch eingenommen, sind die Schäden oft nicht mehr reversibel. Deshalb ist bei einer Einschränkung der Nierenfunktion an erster Stelle die Einnahme von Medikamenten zu prüfen.

Nierentoxische Wirkstoffe:

NSAR(nicht steroidale Antirheumatika)
Ciclosporin A
Tacrolimus
Amphotericin B
Aminoglykoside
Lithium
Aciclovir(GFR <30 ml/min Dosierung 2 x 500 mg/d)
Sulfonamide(GFR <30 ml/min Dosierung: 1 x 960 mg/d)
Statine (CrCl < 50 ml: die Dosis von Simvastatin. Lovastatin und Rosuvastatin sollte gesenkt werden)
Fibrate(Alternative: dosisangepasste Statine)
Rifampicin
Methicillin
Penicillin G
Ampicillin
Allopurinol(eine Dosisanpassung wird bei einer CrCl unter 10-20 ml empfohlen, da bei eingeschränkter Niereninsuffizienz und Anwendung von Allopurinol in einer Dosis von 200-400 mg schwere Blutbildveränderungen und Vergiftungserscheinungen auftreten können)
Thiazide
Interferon

Bei einer GFR < 60 ml/min/1,73 m˛ sollten folgende Medikamente abgesetzt werden: ACE - Hemmer, AT2-Agonisten, Aldosteronhemmer, Reninhemmer, Diuretika, NSAR, Metformin, Lithium, Digoxin.
Bei Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung, die Medikamente bekommen, die möglicherweise nierenschädigend sind und für die es keine Alternative gibt, sollten regelmäßig GFR, Elektrolyte und Arzneimittelspiegel überwacht werden. Die Einnahme von Hydrochlorothiazid sollte bei einem Kreatininanstieg über 1,8 mg/dl oder GFR < 30 ml/min/1,73 m˛ abgesetzt werden.

Alternativen zu nephrotoxischen Wirkstoffen:

Statt Metformin,DPP-E-Hemmer, Glibenclamid, Glimepirid: Insulin
Statt NSAR: Paracetamol
Statt MTX: Sulfasalazin
Statt ACE-Hemmer:Irbesartan, Valsartan
Statt Digoxin, Acetyldigoxin, Metildigoxin: Digitoxin
Statt Dagibatran: Apixaban, Rivaroxaban( bei einer Crcl 30-50 ml/min sollte die Dosis reduziert werden, bei einer CrCl<30 ml ist Dagibatran(Pradaxa®) kontraindiziert.
Statt Metoclopramid: Domperidon
Statt Bezafibrat: Statine in angepasster Dosis
Bei der Therapie mit niedermolekularen Heparinen ist bei eingeschränkter Nierenfunktion Vorsicht geboten, da ein erhöhtes Risiko für Blutungen und Hyperkaliämie besteht. Es sollte der anti-Xa - Spiegel und der Kaliumspiegel geprüft und die Dosis angepasst werden. Phenprocoumon wird überwiegend durch die Leber ausgeschieden und ist erst bei manifester Niereninsuffizienz kontraindiziert.
Ist ein Patient dialysepflichtig, ist bei Arzneimitteln die Dialysierbarkeit des Arzneistoffes entscheidend. Wasserlösliche Stoffe werden bei Hämodialyse zusammen mit Wasser ausgeschieden, während fettlösliche Stoffe den Dialysefilter nicht passieren. Wird ein Arzneistoff bei der Dialyse ausgeschieden, wird eine Ersetzung desselben empfohlen z. B. bei Allopurinol, Gabapentin und Pregabalin.
Dialysierbare Wirkstoffe mit über 25 % Substanzverlust sind:
Aciclovir, Cephalosporine, Penicilline(Ausnahme Flucloxacillin), Captopril, Enalapril, Lisinopril, Atenolol, Sotalol, Allopurinol, Azathioprin, Carbimazol, Gabapentin, Levetiracetam, Molsidomin, Morphin, Pregabalin, Ranitidin, Theophyllin, Tilidin, Zopiclon.

Akute Niereninsuffizienz

Hier kommt es zur Erhöhung des Kreatinin - Wertes um 0,5 - 1 mg innerhalb von 24 Stunden. Als Ursache kommt ein vorübergehend stark erhöhter Blutdruck in Frage, eine Schädigung der Niere durch Medikamente, eine Schädigung der Niere durch Röntgenkontrastmittel, insbesondere bei zuvor bestehender Nierenschädigung z. B. infolge einer Zuckerkrankheit oder eine akute Mangeldurchblutung.
Auch die akute Niereninsuffizienz wird in Stadien eingeteilt.

Stadium I der akuten Niereninsuffizienz:

Die Harnausscheidung ist noch normal. Dieses Stadium kann Stunden bis Tage andauern.

Stadium II:

Es tritt eine Oligurie auf, d.h. die Harnausscheidung liegt unter 20 ml pro Stunde. Dieses Stadium kann 9 - 12 Tage andauern. Im Urin finden sich z. B. Blut, Eiweiß und Nierenzylinder. In diesem Stadium zeigen sich auch urämische Beschwerden wie Störungen der Atmung, des Herz - Kreislauf - Systems, des Nervensystems oder der Verdauung. Eine Dialyse ist notwendig.

Stadium III:

Es besteht eine Polyurie, d. h. es werden 3 - 5 Liter Urin in 24 Stunden ausgeschieden. Im Urin finden sich z. B. Bakterien und Leukozyten. Das Stadium dauert ca. 2 - 3 Wochen an. Die Dialyse wird weiter geführt.

Stadium IV:

Die Niere erholt sich wieder. Dieses Stadium kann bis zu einem Jahr andauern und endet nicht unbedingt mit der völligen Gesundung der Niere.

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