Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie(PNH) = Marchiafava-Micheli-Syndrom

Fachartikel zum Thema Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie(PNH) = Marchiafava-Micheli-Syndrom

Kurz und bündig

Die PNH ist sehr selten. Die Erkrankungsrate liegt bei 1:100 000 bis 1:500 000, kann jedoch auch höher sein, da die Erkrankung sicher zu selten erkannt wird. Sie tritt bevorzugt zwischen dem 25. und 45. Lebensjahr auf und ist bei Männern und Frauen etwa gleich häufig. Auch eine familiäre Disposition konnte bisher noch nicht festgestellt werden.

Ursache

Es liegt eine erworbene Erkrankung der blutbildenden Stammzelle vor, entstanden durch die Mutation des Phosphatidyl-Inositol-Glykan(PIG)-A-Gens auf dem X – Chromosom der Blutstammzelle. Das Gen ist für die Herstellung der N-Acetylglucosamintransferase verantwortlich, eines Enzyms, das wiederum die Produktion des GPI-Ankerproteins unterstützt. Deshalb kommt es zur Verminderung oder zum Fehlen von bestimmten Oberflächeneiweißen, was die Funktion der betroffenen Zellen reduziert.

Feststellen der Erkrankung

Es kommt zur Hämolyse(Zerfall der roten Blutkörperchen) und Hämoglobinurie(Hämoglobin im Urin). Mit der Durchflusszytometrie kann PNH-Klon bestimmt werden. Je größer der PNH-Klon, desto mehr Zellen sind betroffen und desto stärker ist die Hämolyse. Auch molekularbiologisch kann die Mutation des PIG-A-Gens nachgewiesen werden, was jedoch mit einem sehr hohen Aufwand verbunden ist und nicht routinemäßig durchgeführt wird. Empfehlenswert ist eine Blutuntersuchung und eine Knochenmarkspunktion.

Beschwerden

Typischerweise hat der erste Morgenurin eine Farbe wie Cola(bei 25 % der Betroffenen ist dies jedoch nie der Fall). Es kommt zur hämolytischen Anämie(Blutarmut), zur Thrombophilie(erhöhter Thromboseneigung) und Zytopenie(Verminderung der Zellzahl im Blut) im Blut(erhöhte Infektneigung). Dadurch können sich Thrombosen an untypischen Stellen bilden(Milzvenenthrombosen, Pfortaderthrombosen, Lebervenenthrombosen). Die Ursache der Thrombosen ist noch nicht genau bekannt, man vermutet jedoch, dass funktionsgestörte Blutplättchen eher zu Thromboseaktivierung führen und auch die Hämolyse eventuell die Blutgerinnung aktiviert. Auch immer wiederkehrende Bauchschmerzen, die kolikartig auftreten, müssen an diese Erkrankung denken lassen. Die Krisen können durch körperliche Anstrengung, durch Infektionen, Operationen und durch Gabe von Kontrastmittel ausgelöst werden. Auch Kopfschmerzen, Potenzprobleme, Schluckstörungen und Rückenschmerzen können auftreten. Es kommen jedoch auch beschwerdearme Verläufe vor. Die verschiedenen Beschwerden machen die Diagnose schwierig.

Behandlung

Bei etwa 15 % der Betroffenen treten spontane Remissionen ein, d.h. die Erkrankung geht von selbst zurück. Die Behandlung erfolgt symptomatisch, d. h. bei Bedarf werden Erythrozytenkonzentrate intravenös gegeben. Nur bei Erythropoetinmangel kann dieses gegeben werden, was jedoch mit der Auslösung einer hämolytischen Krise verbunden sein kann und deshalb streng überwacht werden muss. Eisen sollte als Tablette gegeben werden, da die Erkrankten meist niedrige Eisen- und Eisenspeicherwerte haben. Wegen des erhöhten Zellumsatzes im Knochenmark wird vermehrt Folsäure gebraucht. Dies sollte man als Tablette in einer Dosierung von 5 mg pro Tag geben. Bei Infekten sollte frühzeitig antibiotisch behandelt werden, um die Auslösung einer Krise zu verhindern. Bauchattacken sollten mit reichlich Flüssigkeit und Schmerztherapie behandelt werden. Morphinpräparate können nötig werden. Kommt es zu einer Mesenterialvenenthrombose, muss operiert werden. Ob Kortison wirksam ist, kann noch nicht eindeutig bestätigt werden. Bei einigen Patienten scheint es jedoch wirksam zu sein in einer Dosis von 0,25-1,0 mg pro kg KG. Hämolytische Krisen können hierdurch eventuell abgeschwächt werden. Eine länger dauernde Therapie mit Kortison jedoch bringt keinen Erfolg. Kommt es zu einer Thrombose, muss ein Leben lang das Blut mit Cumarinen oder Heparin „verdünnt“ werden. Dies sollte man auch bei Patienten mit einem mehr als 50 prozentigen Anteil an GPI-Granulozyten versuchen, wenn sonst nichts gegen die Antikoagulation spricht. Bei schweren Verläufen kann eine allogene Knochenmarkstransplantation erwogen werden. Da die Langzeitüberlebensraten jedoch nur bei ca. 56 % liegen, verfährt man mit dieser Therapie jedoch zurückhaltend. Derzeit wird die Behandlung mit der Blockierung des Komplementsystems durch Eculizumab untersucht, wobei die Hämolyse fast völlig unterdrückt werden kann.

Prognose

Sie ist abhängig von der Schwere der Erkrankung. Die mittlere Überlebenszeit beträgt ca. 10 – 15 Jahre. Spontane Remissionen treten in ca. 15 % der Fälle auf. Sind die Betroffenen bei Diagnosestellung über 55 Jahre alt und benötigen eine umfangreiche Behandlung, ist die Prognose schlechter.