Aortenklappenstenose

Kurz und bündig

Genaue Zahlen über die Häufigkeit der Herzklappenstenose sind derzeit schwierig zu erhalten. Angeborene Aortenklappenstenosen sind relativ selten während Stenosen aufgrund einer Arteriosklerose im Ansteigen begriffen sind.
Die degenerative kalzifizierte Aortenklappenstenose ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler in den westlichen Industrienationen. Die Erkrankungsrate nimmt im 80. und 90.Lebensjahr zu.

Ursache

Fast immer liegt eine rheumatische Ursache zugrunde. Jedoch kann auch eine Arteriosklerose zu einer Klappenverkalkung und Einengung führen. Selten liegt auch ein angeborener Herzfehler vor.

Symptome

Die Aortenstenose führt zu einem enormen Austreibungswiderstand mit entsprechendem Druckgefälle zwischen linker Herzkammer und Hauptschlagader. Durch die Druckbelastung kommt es zu einer Linksherzschwäche, die schleichend fortschreitet. Sie führt zu Blässe, schneller Ermüdung, Kreislaufkollaps bei Anstrengung, langsamem Puls, kleiner Blutdruckamplitude, Herzschmerzen unter Belastung, Rhythmusstörungen, die in ca. 15 % tödlich sein können (es kann zur akuten Arrhythmie bis hin zu Kammerflimmern kommen). Es kann zu jahrelang uncharakteristischen Beschwerden kommen, bis die Druckbelastung plötzlich nicht mehr kompensiert werden kann und akute Beschwerden hervorruft. Aufgrund einer Mangel -Durchblutung des Gehirns kann es zu Bewusstlosigkeit kommen. Der hohe Druck in der linken Herzkammer verschlechtert auch die Durchblutung der Herzkranzgefäße. Dies kann zu Angina pectoris führen. Treten Atemnot bei Belastung, Angina pectoris und Synkope auf, ist die Prognose der Erkrankung sehr schlecht. Auch wenn man alle medikamentösen Möglichkeiten ausschöpft, ist die Zeit vom Auftreten der Beschwerden bis zum Tod beim Auftreten von Angina pectoris meist 5 Jahre, bei einer Synkope durchschnittlich 3 Jahre und bei zeichne der Herzinsuffizienz 2 Jahre.

Feststellen der Erkrankung

Der Arzt hört ein Herzgeräusch, das bis in die Halsschlagadern fortgeleitet wird. Im EKG zeigen sich Zeichen der Linksherzbelastung und Linksherzschädigung. Auf dem Röntgenbild können Klappenverkalkungen gesehen werden und die Erweiterung der Aorta hinter der Verengung. Gesichert wird die Diagnose im Echokardiogramm. Manchmal ist zur Ergänzung noch ein Herzkatheter notwendig.

Behandlung

Treten Beschwerden auf oder beträgt der Druckgradient zwischen linker Kammer und Aorta in Ruhe über 60 mm Hg, sollte operiert werden. Dabei kann man je nach Lage der Verengung eine Komissurotomie (bei der angeborenen valvulären Stenose) durchführen, eine Entfernung des Ringwulstes bei der subvalvulären Stenose oder einen Ersatz der stark verkalkten Klappe durch eine Scheibenventilprothese. Der Aortenklappenersatzist bei Patienten mit niedrigem Risiko geeignet und führt zu Beschwerdefreiheit und Verbesserung der Prognose. Anschließend wird lebenslang eine Blutverdünnung und eine Endokarditisprophylaxe (siehe dort) durchgeführt. Der Erfolg hängt jedoch stark von den Risikofaktoren des Patienten ab, so dass das Risiko des Eingriffs bei Vorliegen anderer Krankheiten deutlich steigt. Inzwischen ist eine Möglichkeit die perkutane kathetergesteuerte Aortenklappenimplanataion(TAVI). Dieses minimal – invasive Verfahren ist auch für Hochrisikopatienten geeignet. Bei diesem Verfahren erfolgt der Eingriff am schlagenden Herzen. Meist wird die verengte Aortenklappe mit einem Ballon aufgedehnt(Ballonvalvuloplastie) und anschließend über einen Katheter eine Stentprothese mit integrierter biologischer Herzklappe eingebracht und auf Höhe der Aortenklappe entfaltet. Der Zugang erfolgt dabei meist über eine Leistenarterie oder über der Herzspitze(transapikal). Ist eine Operation nicht möglich, erfolgt eine medikamentöse Behandlung wie bei der Herzschwäche (siehe Herzinsuffizienz). Die idiopathische hypertrophische Subaortenstenose bildet eine Ausnahme. Sie tritt familiär gehäuft auf, kommt vor allem im jüngeren Lebensalter oder bei Betroffenen mittleren Alter vor. Die Verengung ist in diesem Fall funktionell, d. h. sie nimmt aufgrund einer Verdickung meist der Ausflussbahn der linken Herzkammer in der Systole zu. Da meist auch eine Verdickung der Muskulatur im Bereich der Herzscheidewand vorliegt, kommt es gehäuft zu Herzleitungsstörungen zwischen Vorhof und Kammer, so dass dann ein Herzschrittmacher notwendig ist. Häufig sind bei dieser Erkrankung Nitroglyzerin und Digitalis nicht erlaubt, weil sie die Problematik verschlechtern (Ausnahmen bei Fällen mit starrem narbigem Ring). Betablocker wirken sich meistens günstig aus, ein Herzschrittmacher ist häufig Vorbedingung.

Wie sind nach aktuellen Leitlinien die Indikationen für eine Operation?

• Bei Patienten unter 75 Jahre und niedrigem Risiko sollte ein operativer Aortenklappenersatz erfolgen.
• Bei Patienten über 75 Jahre mit höherem Risiko und bei Patienten über 85 Jahre sollte ein TAVI erfolgen.
• Bei Patienten mit degenerierter chirurgischer Aortenklappenbioprothese und bei anderweitig am Herz Voroperierten sollte ein TAVI erfolgen.
• Bei einer Lebenserwartung unter 1 Jahr sollten möglichst nur palliative Maßnahmen wie z.B. eine Ballonvalvuloplastie erfolgen.

Komplikationen:

Patienten, die eine TAVI benötigen, sind meist um die 80 Jahre alt. Durch dieses Verfahren senkte sich die Krankenhaussterblichkeit perioperativ auf 4,2 %. Die Schlaganfallrate ist mit 1,4 % identisch zu der nach Herzklappenoperation, wobei zu bedenken ist, dass Patienten mit TAVI sehr viel mehr Risikofaktoren aufweisen aufgrund von Vorerkrankungen. Man kann noch nicht entscheiden, ob dieses Vorgehen auch für Patienten mit niedrigem Risiko oder für Jüngere geeignet ist, da man noch nicht über ausreichend lange Erfahrungen verfügt. Nach einer Operation tritt eine Klappendegeneration nach ca. 8 – 10 Jahren ein. Ob so lange die TAVI – Stentprothesen halten, ist noch unklar. Außerdem ist die Rate einer permanenten Schrittmachernotwendigkeit mit ca. 10 % nach TAVI relativ hoch.