Akute myeloische Leukämie oder Myelodysplasie

Kurz und bündig

Die akute myeloische Leukämie und das myelodysplastische Syndrom werden umgangssprachlich auch als „Blutkrebs“ bezeichnet, was aufgrund der Wucherung von krankhaften Zellen und der Gefährlichkeit der Erkrankung auch nachvollziehbar ist. Die Behandlungsmethoden haben sich zunehmend verbessert, somit auch die Heilungs- oder Überlebenschancen. Dennoch spielen Alter und sonstige Erkrankungen bei der Prognose eine große Rolle. Die akut myeloische Leukämie tritt bei etwa 4 von 100 000 Menschen pro Jahr auf. Das Durchschnittsalter der Erkrankung bei Kindern beträgt ca. 7,9 Jahre. Jungen sind wie bei der akut lymphatischen Leukämie etwas häufiger betroffen als Mädchen. Ca. 80 % der Kinder mit ALL, die derzeit an Studien teilnahmen, werden nach neueren Berichten geheilt.

Sowohl bei der akuten myeloischen Leukämie ( AML ) als auch beim myeloblastischen ( MDS ) Syndrom kommt es zu einer Störung der Reifung von Vorstufen der Blut bildenden Zellen im Knochenmark, bei der AML zur Reifungsstörung der Leukozyten ( weißen Blutkörperchen ), bei der MDS zur Reifestörung aller Blutzellen. Die Häufigkeit der AML in Deutschland beträgt ca. 3600 Fälle pro Jahr, der MDS ca. 3700 Fälle pro Jahr. Bei Kindern liegt das Durchschnittsalter zu Krankheitsbeginn bei etwa 8 Jahren, die Remissionsphasen ( symptomfreie Phasen ) und die Heilungschancen sind bei ihnen recht hoch, mit zunehmendem Alter sinken sie. Ab dem 55. Lebensjahr steigen die Risiken der Behandlung, die Chemotherapie spricht schlechter an, die Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung ist mit einer höheren Sterblichkeit verbunden und es kommt häufiger zum erneuten Auftreten der Erkrankung. Daher geht man mehr und mehr dazu über, eine besser verträgliche Chemotherapie durchzuführen. Während die akute lymphatische Leukämie die häufigste bösartige Erkrankung im Kindesalter ist, tritt die akute myeloische Leukämie eher im Erwachsenenalter auf.

Ursache

unbekant

Feststellen der Erkrankung

Die Erkrankung kann durch eine Blutuntersuchung und ergänzend durch eine Knochenmarkspunktion gesichert werden. Je nach Beschwerden erfolgt dann eine weitere Organuntersuchung.

Verlauf

Ohne Behandlung verläuft die Erkrankung in wenigen Tagen bis Wochen tödlich.

Feststellen der Erkrankung

Der Verdacht wird durch die Blutuntersuchung gestellt. Dabei finden sich primitive, Vorstufen der Blutzellen im Blut mit den typischen Auerstäbchen ( Lysosomenreste ) im Plasma, die leukämischen Zellen sehen uniform aus, es fehlen die mittleren Entwicklungsstufen der weißen Blutkörperchen ( Hiatus leucaemicus ). Wenn weiße, rote Blutkörpechen und Blutplättchen zahlenmäßig normal sind, kann man eine Leukämie bereits mit 95 %
Wahrscheinlichkeit ausschließen. Besteht dann der Verdacht auf eine Leukämie, erfolgen weitere Bluttests einschließlich Bestimmung der Leberwerte, des Infektionsstatus ( Viren, Bakterien, Pilze ), die HLA-Typisierung im Blut und schließlich eine Knochenmarkspunktion mit Zytologie ( dabei wird das Knochenmark entnommen, auf einen Objektträger aufgetragen und gefärbt, um die Zelltypen zu unterscheiden ). Im Knochenmark finden sich viele Blasten, d. h. Vorstufen der Myelozyten, die die normale Zellbildung verdrängen. Ist die Diagnose durch Blut- und Knochenmarksuntersuchung gesichert, schließen sich weitere Untersuchungen wie Ultraschall, Röntgen der Lunge, EKG, EEG, CT oder NMR, manchmal auch Skelettszintigraphie an, um einen Befall oder eine Blutung des Gehirns, eine Beteiligung der Lunge, Osteolysen ( Defekte ) in den Knochen zu erkennen, bei ausgeprägter Erhöhung der weißen Blutkörperchen eventuell auch eine Untersuchung des Hirnwassers ( Liquor ), um eine Beteiligung festzustellen.

Symptome

Die AML beginnt abrupt mit Anämie ( Blutarmut ), die vor allem zu Müdigkeit und Schwäche führt, Thrombopenie ( Abfall der Blutplättchen ), die zu Blutungen führen kann und Granulozytopenie ( Abfall der Granulozyten ), wodurch es zu einer Abwehrschwäche und dem Auftreten von Infektionen kommt. Dies kann zu Halsentzündungen, Lungenentzündung, Hautinfektionen führen, zu Blutungen, vorwiegend als kleinste punktförmige Haut- und Schleimhautblutungen ( Petechien ). Im Laufe der Erkrankung verdrängen die unreifen Blutzellen die normalen, wodurch es zum Abfall der normalen Blutzellen und Verminderung ihrer Funktionen kommt, die atypischen Zellen können in Organe vordringen und dort Reizerscheinungen, Organvergrößerungen oder Funktionsschwäche von Organen hervorrufen ( z. B. beim Befall der weichen Hirnhäute Erscheinungen wie bei einem Hirntumor ). Bei der AML entwickelt sich mit zunehmender Krankheitsdauer eine lebensbedrohende Panzytopenie ( Abfall aller Blutzellen ).

Behandlung

Bei vorhandenem HLA identischem Verwandtenspender wird heute die allogene Knochenmarkstransplantation in erster Remission ( ausser bei FAB M3 – Typ) immer durchgeführt, bei der Überlebensraten von 55-60 % erreicht werden, bei Standardrisiko nicht immer.
Standardtherapie ist heute eine Konditionierungs-Chemotherapie ( die zum einen gegen die bösartigen Zellen gerichtet ist und zum anderen Immunreaktionen unterdrückt und dadurch zu einer Verminderung der Abstoßungsreaktionen führt ) als intensive Polychemotherapie mit mehreren Zytostatika. Studien zeigen, dass das FLAI – Regime effektiv ist und sich wegen seiner geringen Nebenwirkungen gut als Induktionstherapie eignet. Es besteht aus einer Kombination von Fludarabin, Cytarabin und Idarubicin. Dieses Regime scheint den anderern bei unter 60 jährigen Patienten überlegen zu sein. Mit der Übertragung des Immunsystems vom Spender erreicht man auch eine dauerhafte Zerstörung der Leukämiezellen. Es hat sich in Studien gezeigt, dass die Abstoßungsreaktion der „fremdartigen“ Zelle mit einem Leukämie eindämmenden Effekt verbunden ist und dass die alleinige Verabreichung von Spender – Lymphozyten – Infusionen auf den Empfänger auch ohne Chemotherapie heilend sein kann. Verwendet man Blutstammzellen aus dem peripheren Blut anstatt aus dem Knochenmark, kann man die Abstoßungsreaktion verringern. Für diese Art der Stammzellgewinnung wird einem passenden Spender ( Übereinstimmung im HLA – System = human leucozyte Antigen = Oberflächenantigen der weißen Blutkörperchen ) 4 – 6 Tage G – CSF ( ein Wachstumsfaktor, der die weißen Blutkörperchen stimuliert ) unter die Haut gespritzt, um vorübergehend eine vermehrte Produktion und Ausschwemmung von Stammzellen aus dem Knochenmark in das Blutsystem zu erreichen. Dann werden 2 Leukopheresen ( maschinelle Auftrennung des Blutes mit Entfernung der Leukozyten zur Gewinnung eines Leukotytenkonzentrats für die Spende ) durchgeführt. Dies kann meist ambulant geschehen. Obwohl bei der Knochenmarksspende wie auch bei der Blutstammzellspende akute Abwehrreaktionen etwa gleich häufig auftreten, erholen sich wohl die restlichen Blutzellen bei der Blutstammzellspende deutlich schneller. Da die als Vorbereitung für die Transplantation durchgeführte hoch dosierte Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung sehr schädigend sind, wurden bisher nur Patienten bis 55 Jahre auf diese Weise behandelt. Seit Einführung der milderen Form der Chemotherapie ( mit z. B. Busulfan, Fludarabin, Alemtuzmab ) vor der Stammzelltransplantation ist die Verträglichkeit deutlich verbessert, so dass man heute schon Patienten bis zum 73. Lebensjahr mit dieser Therapie behandeln kann und auch deutlich mehr Patienten dieser Behandlung zugeführt werden. Weltweit sind etwa 10 Millionen Menschen für eine mögliche Spende registriert, man hat für ca. 80% der Erkrankten die Chance, einen passenden Spender zu finden. Je früher die Transplantation durchgeführt wird, um so eher können Komplikationen, die vor allem durch schwere Infektionen wie z. B. Aspergillusinfektionen bedingt sind, verhindert werden. Die Chemotherapie erfolgt als Induktionstherapie, dann Konsolidierungstherapie und anschließende Intensivierung für 4 – 6 Monate.
Die Überlebensrate bei Kindern weltweit beträgt heute nach 5 Jahren ca. 40- 60%. Beim FAB Typ M3 wird All – Trans – Retinsäure verwendet. Ziel der Induktionstherapie ist die Vernichtung aller Leukämiezellen und das Erreichen einer normalen Blutbildung. Dies wird erreicht mit z. B. Cytosin – Arabinosid + Mitoxanatron bei Patienten, die über 60 Jahre alt sind, Hochdosis-Ara-C+Danorubicin bei Patienten unter 60 und eventuell Etoposid. Nach 4 – 6 Wochen sind 2/3 der Patienten in Remission. Dann folgt eine 2. Therapieserie und anschließend die Konsolidierungstherapie für weitre 6 Wochen mit z. B. Prednisolon, Thioguanin, Ara – C, Vincristin, Anthrazyklin und Cyclophosphamid. Weiterhin erfolgt eine Behandlung zur Stabilisierung bis zu 1, 5 Jahren mit z. B. 6 – Thioguanin und Ara – C alle 4 Wochen in Deutschland als Erhaltungstherapie. In USA ist dies umstritten. Bei einer Stammzelltransplantation erfolgt die Konditionierung mit z. B. Cyclophosphamid und Ganzkörperbestrahlung oder mit Cyclophosphamid und Busulfan. Das erneute Auftreten der Erkrankung ist hierbei etwas niedriger als bei der alleinigen Chemotherapie, jedoch besteht das Risiko eines Zweittumors, der Herzschädigung und von hormonellen Störungen. Von Remission spricht man, wenn das Knochenmark eine normale Zellzahl aufweist und kein Leukämiebefall außerhalb des Knochenmarks vorliegt. Nach Beendigung der Therapie sind regelmäßige Untersuchungen erforderlich, die nach 5 Jahren nur noch jährlich durchgeführt werden. Spätschäden treten vor allem durch die Anwendung von Anthrazyklin auf in Form einer Kardiomyopathie, hormonelle Störungen durch Alkylantien und Bestrahlung, Leberschädigung durch Ara – C und Schädigungen des zentralen Nervensystems durch Schädelbestrahlung.
Eine niedrig dosierte Chemotherapie zur Erhaltung des Ergebnisses nach Akuttherapie kann bei Erwachsenen das krankheitsfreie Überleben verbessern. Bei Kindern zeigt diese ein schlechtes Ergebnis. Sie löst eventuell eine Resistenzentwicklung aus und kann bewirken, dass die Behandlung bei einem Rezidiv nicht mehr wirkt. Bei Kindern ist derzeit die Behandlung mit intensiver Dosis, dichter Induktionsbehandlung und möglichst Kombination mit allogener Knochenmarkstransplantation in der ersten Remission ohne Schädelbestrahlung und ohne Erhaltungstherapie am besten. Die nach Stammzelltransplantation und unter Chemotherapie häufig auftretenden Schleimhautentzündungen können mit Glutamin, das als Infusion verabreicht wird, gelindert werden. Glutamin ist eine Aminosäure, die für Darmzellen (Enterozyten) essentiell ist. Sie vermindert sich durch Stress, Bestrahlung, Chemotherapie und Verletzungen.