Hodentumoren

Fachartikel zum Thema Hodentumoren

Kurz und bündig

Hodentumoren machen etwa 1 % aller bösartigen Tumoren aus, bei Männern jedoch das häufigste Tumorleiden bis zum 45. Lebensjahr. Da sie keine Schmerzen bereiten ist die Früherkennung von großer Bedeutung. Männer sollten deshalb dazu angehalten werden, ihre Hoden regelmäßig abzutasten, um bei einer Anschwellung sofort reagieren zu können. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt zu.

Man unterscheidet 4 Formen von Hodentumoren, die zum Teil auch in gemischter Form vorkommen

• Seminom
  
• embryonales Karzinom
  
• Chorionkarzinom
  
• Teratokarzinom
  

• pTx falls keine Freilegung des Hodens erfolgte
  
• pT0 intratubuläre Tumoren
  
• pTis Tumor auf den Hoden begrenzt
  
• pT1 Tumor wächst jenseits der Tunica albuginea oder in den Nebenhoden ein
  
• pT2 Tumor wächst in den Samenstrang ein
  
• pT3 Tumor wächst in den Hodensack ( Skrotum ) ein
  
• Nx regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
  
• N0 keine Lymphknotenmetastasen
  
• N1 Metastasierung unter 2 cm Größe in solitäre Lymphknoten
  
• N2 Metastasierung von 2 – 5 cm Größe in solitäre oder multiple Lymphknoten
  
• N3 Metastasierung über 5 cm Größe in solitäre oder multiple Lymphknoten
  
• Mx Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
  
• Mo es sind keine Fernmetastasen vorhanden
  
• M1a Befall von nicht regionären Lymphknoten oder Lungenmetastasen
  
• M1b andere Fernmetastasen
  

Ursache

Die Ursache ist unbekannt. Gefährdet sind jedoch vor allem Männer, bei denen eine Hodenretention vorlag ( der Hoden hat sich während seiner Entwicklung nicht gesenkt, ist nicht in den Hodensack gewandert = deszendiert ) oder ein Kryptorchismus = Bauchhoden. Diese Männer haben ein um das 40 fache Risiko der Entwicklung eines Hodentumors. Veranlagungen können vorliegen, da erstgradig Verwandte eines Mannes mit Hodentumor ebenfalls ein erhöhtes Risiko haben. Man vermutet auch einen Zusammenhang mit Umweltfaktoren. Als gesichert gilt, dass alle Hodentumoren aus einer Vorstufe hervorgehen, der testikulären intraepithelialen Neoplasie ( TIN ), die bereits während der Embryonalzeit des späteren Patienten zu entwicklungsgestörten Keimzellen aufgrund eines Östrogenüberschusses in der Keimzellanlage führt. Die atypischen Keimzellen bleiben dort, überdauern Geburt und Kindheit und werden später zur TIN – Zelle. Nach der Pubertät kommt es irgendwann zur bösartigen Umwandlung, wobei der Zeitpunkt der Umwandlung nicht vorhergesagt werden kann, jedoch entwickeln sich etwa 50 % der TIN – Zellen zu bösartigen Tumoren. TIN kann somit als Krebsvorstufe = Präkanzerose bezeichnet werden. Durch eine fast risikofreie Hodenbiopsie eines reiskorngroßen Stückchens ( am besten als Doppelbiopsie zur Steigerung der Sicherheit ) und deren Untersuchung kann von einem kompetenten Untersucher festgestellt werden, ob eine Tumorgefahr von dem Hoden ausgeht , welche Therapie dann notwendig ist oder ob abgewartet werden kann. Der Vorteil ist, dass diese Krebsvorstufe behandelt werden kann, ohne dass der Hoden entfernt werden muss. Als Behandlungsmöglichkeit kann man den Hoden entfernen, muss dann aber auch die Hormonaktivität ersetzen durch eine lebenslange Testosterongabe. Man kann den Hoden mit einer Dosis von 20 Gy bestrahlen, die TIN komplett vernichtet und die Hormonaktivität in ca. 75 % der Fälle erhält, so dass es seltener zum Hyogonadismus ( Hormonunterfunktion der Keimdrüsen ) kommt. Mit der Bestrahlung wird der Patient auch steril. Die Chemotherapie ist bei TIN unzuverlässig. Die Biopsie ist vor allem sinnvoll bei Patienten mit einseitigem Hodentumor, da das Risiko, am zweiten Hoden einen bösartigen Tumor zu bekommen bei 5 – 6 % liegt, vor allem, wenn der zweite Hoden atrophisch ( rückgebildet ) ist und der Patient jünger als 30 Jahre. Auch bei primären retroperitonealen Keimzelltumoren sollte die Biopsie durchgeführt werden. Diese seltenen Tumoren bilden sich aus noch unklarer Ursache zurück, während ihre Metastasen gleichzeitig wachsen. Auch bei einer Mikrolithiasis testis kann die Biopsie sinnvoll sein oder wenn insgesamt ein erhöhtes Risiko für einen Hodentumor besteht.

Beschwerden

Typisch ist eine schmerzlose, einseitige Vergrößerung des Hodens, selten verbunden mit einem Ziehen im Samenstrang. Wegen der Schmerzlosigkeit wird diese oft zu spät erkannt. Wenn bereits Metastasen vorhanden sind, kann über dem linken Schlüsselbein ein Lymphknoten auftreten. Manchmal kommt es auch zu Kreuzschmerzen.

Feststellen der Erkrankung

Durch eine einfache Abtastung des Hodens, eine Diaphanoskopie ( Anleuchten mit einer starken Lichtquelle, um die Gewebedichte abzuschätzen ) und eine schmerzlose Ultraschalluntersuchung kann bereits geklärt werden, ob es sich bei der Anschwellung z. B. um eine harmlose Hydrozele ( „Wassersack“) des Hodens handelt oder ob ein Tumor vorliegt. Hat man den Verdacht auf einen Tumor, muss der Hoden operativ freigelegt werden. Bei der notwendigen Blutuntersuchung kann ß-HCG ( ß-humanes Chorionginadotropin ) erhöht sein beim Chorionkarzinom, jedoch auch beim Teratom oder Seminom, Alpha – Fetoprotein kann bei allen Hodentumoren erhöht sein, ebenso LDH ( Lactatdehydrogenase ), fakultativ die PLAP ( plazentare alkalische Phosphatase bei Seminomen ). Die genannten Blutwerte dienen auch zur Verlaufskontrolle der Therapie. Choriongonadotropin ( ein Schwangerschaftshormon ) kann beim Chorionkarzinom im Urin nachgewiesen werden. Nach gesicherter Diagnose eines Hodentumors muss das Stadium festgestellt werden. Hierzu sind ein Computertomogramm ( CT ) des Bauch- und Beckenraumes und der Lunge notwendig. Beim Seminom kann man auf ein CT der Lunge verzichten. Eine Kernspintomographie ( NMR ) ist nur bei Röntgenkontrastmittelunverträglichkeit notwenig, eine Positronenemissionstomographie ( PET ) nur zur Klärung der Frage, ob noch Tumorreste nach Therapie vorhanden sind. Eine Skelettszintigraphie sollte bei erhöhter alkalischer Phosphatase durchgeführt werden oder bei weit fortgeschrittener Erkrankung. Hier ist dann auch ein CT des Schädels notwendig.

Prognose = Heilungsaussichten

Diese sind vom Stadium und von der Gewebeart abhängig. Gute Heilungsaussichten ( über 90 % 5- Jahres – Überlebensrate ) haben alle Patienten mit Seminom, das noch keine Metastasen gebildet hat und alle auf den Hoden oder primär den Retroperitonealraum beschränkten Tumoren ohne Metastasen und mit niedrigen Tumormarkern ( d. h. AFP unter 1000 ng/ml, ß-HCG unter 1000 ng/ml, LDH unter 1,5 des Normalwertes ). Mittlere Heilungsaussichten ( 5 – Jahres – Überlebensrate von ca. 80 % ) haben alle Seminome mit nicht in der Lunge gelegenen Metastasen und jeder Tumormarkeröhe sowie alle anderen Hodentumoren ohne Metastasen mit mittelgradig erhöhten Tumormarkern ( d. h. AFP zwischen 1000-10 000 ng/ml, ß-HCG zwischen 1000 – 10 000 ng/ml und LDH unter 1,5 – 10 x des Normalwertes ). Eine schlechte Heilungsaussicht ( mittlere 5 - Überlebensrate um die 50 % haben alle Nicht- Seminome mit Metastasen außerhalb der Lunge oder hohen Tumormarkern ( d. h. AFP über 10 000 ng/ml, ß – HCG über 10 000 ng/ml, LDH über 10 x des Normalwertes ).

Behandlung

Bei allen Hodentumoren muss der befallene Hoden operativ entfernt werden ( Semikastration ), was von einem Schnitt in der Leiste aus durchgeführt wird. Das Seminom spricht als einziger Hodentumor auf Bestrahlung an. Man bestrahlt die Region unterhalb des Zwerchfells bis Höhe LWK 5 im Bereich neben den großen Gefäßen. Bei den anderen Hodentumoren erfolgt nach der Operation eine Entfernung der Lymphknoten, Bestrahlung und Chemotherapie. Die radikale Lymphknotenentfernung verbessert die Überlebenschancen.
Vor der Behandlung sollte man bei Kinderwunsch Testosteron, LH ( luteinisierendes Hormon ) und FSH ( follikelstimulierendes Hormon ) bestimmen und ein Spermiogramm durchführen sowie die Möglichkeit einer Aufbewahrung der Spermien ( Kryospermakonservierung ) anbieten, bei Azoospermie ( Fehlen reifer Spermien im Ejakulat, Vorstufen jedoch vorhanden ) auf die Möglichkeit einer Spermiengewinnung über testikuläre Spermienextraktion hinweisen.
Während der Behandlung und 1 Jahr danach sollten empfängnisverhütende Maßnahmen durchgeführt werden, da es durch die Behandlung zu einer erhöhten Abortrate ( Verlust des Ungeborenen ) kommen kann.
Kommt es infolge der Behandlung zu einem Mangel der männlichen Hormone ( Androgene), sollten Testosteron und LDH bestimmt und eine Hormonersatztherapie überlegt werden.