Schlaganfall ( = Apoplex )

Kurz und bündig

Ein Schlaganfall ist ein Notfall, der plötzlich auftritt und zu schwerer Behinderung oder Tod führen kann. Daher ist die Vorbeugung von so großer Bedeutung. Er geht immer einher mit einem Defizit im Bereich des Gehirns und des Nervensystems. Tritt ein Ereignis ein, zählt jede Minute und rasches Handeln ist notwendig.

Ursache

Der Schlaganfall kann Folge einer Einblutung ins Gehirn ( 10 – 15 % aller Schlaganfälle ) oder Folge einer Mangeldurchblutung ( 85 % aller Schlaganfälle ) sein. In Deutschland erkranken etwa 200 pro 100 000 Einwohner, überwiegend im Alter über 75 Jahre und ca. 15 % mehr Männer als Frauen. Die Sterblichkeit liegt bei guter medizinischer Versorgung zwischen 15 und 30 % innerhalb des ersten Jahres. Patienten, die einen Schlaganfall oder die Vorstufe, eine Hirndurchblutungsstörung( transitorisch ischämische Attacke = TIA ) ohne bleibenden Schaden erlitten haben, haben ein höheres Risiko, erneut einen Schlaganfall oder eine andere Gefäßerkrankung zu erleiden. Die häufigste Ursache für eine Hirnblutung ist der Bluthochdruck, wobei hoher Alkoholkonsum, die Einnahme blutverdünnender Medikamente oder Blutgerinnungsstörungen die Gefahr erhöhen. Seltenere Ursachen der Hirnblutung sind Erkrankungen der Blutgefäße wie z. B. Arteriitis, Blutkrankheiten und Gerinnungsstörungen wie z. B. Leukämie oder Bluterkrankheit Hämophilie, Vergiftungen wie z. B. Kokain, Unfälle, Tumoren oder Venenthrombosen. Durch die Einblutung ins Gehirn kommt es zu einer Druck- und Volumenerhöhung im Gehirn mit Störung der Hirndurchblutung und als Folge zu Mangeldurchblutung von Hirnbezirken durch Schwellung von Gehirnbezirken und durch Störung des Liquorabflusses und damit zunehmenden Hirndruck. Die Hirnmangeldurchblutung wird verursacht durch Embolien ( ein Blutpfropf verstopft ein Blutgefäß ), durch arteriosklerotische Krankheiten (s. auch unter Kapitel Arteriosklerose )der Hirnarterien , Gefäßentzündungen ( Vaskulitis ), Gefäßdissektionen , Gefäßkrämpfe oder durch seltenere Ursachen wie Stoffwechselkrankheiten, Thrombosen oder Blutstauungen und in ca. 15 % der Fälle ohne jeglichen erkennbaren Grund. Dabei kommt es innerhalb weniger Minuten im betroffenen Zentrum zu einer Blutunterversorgung und zu einer nicht rückgängig zu machenden Schädigung von Hirnstrukturen. Um das Zentrum herum ist der Blutfluss herabgesetzt. Dieses Gewebe kann durch schnelles Handeln noch gerettet werden. Zugrunde liegende Ursache dieser Erkrankungen wiederum sind in 15 – 25 % der Fälle Embolien durch Herzerkrankungen wie z. B. Vorhofflimmern ( s. auch dort ), Herzklappenerkrankungen, Herzinfarkt, Herzwandaneurysma, Herzinnenwandthromben, in 5 – 15 % ein offenes Foramen ovale im Herzen, eine Sinusthrombose oder Blutkrankheiten, die zu einem zähflüssigeren Blutstrom führen, Migräne, Gefäßuntersuchungen des Gehirns oder Bypassoperationen des Herzens.

Symptome

Bei jeder plötzlich auftretenden Hirnsymptomatik muss an einen Schlaganfall gedacht werden. Es können bei Schlaganfällen durch Mangeldurchblutung
Lähmungen auftreten im Gesicht, an Armen oder Beinen, Taubheitsgefühle oder Empfindungsstörungen am Körper, z. B. halbseitig, die Koordination kann gestört sein in Form einer Gangstörung, es kann eine Sprachstörung auftreten mit Verlust des Sprechvermögens, verwirrter Sprache, verwaschenem oder unverständlichem Sprachausdruck. Es kann eine einseitige Sehstörung auftreten oder eine Sehstörung, die beide Augen betrifft, aber jeweils nur eine Gesichtshälfte ( Hemianopsie ). Es können auch Krampfanfälle dabei auftreten.
Bei großen Hirnblutungen sind Kopfschmerz, Erbrechen, Halbseitenlähmung, Kramfanfälle ( fokale Anfälle ) und frühe Bewusstseinsstörung typisch.

Feststellen der Erkrankung

Die typischen Krankheitszeichen lassen an einen Schlaganfall denken. Zur genauen Diagnostik gehört heute neben der üblichen körperlichen und nervenärztlichen Untersuchung einschließlich Blutuntersuchung, EKG, Schluckdiagnostik und Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße und des Gehirns die Computertomographie des Gehirns, womit schnell Ort und Ausdehnung der Erkrankung erfasst werden können. Die Magnetresonanztomographie zeigt erst nach 1 – 2 Stunden eindeutige Veränderungen und gehört deshalb nicht zur Sofortdiagnostik.

Behandlung

Beim Schlaganfall durch Hirnblutung muss der Hirndruck gesenkt werden, was durch Infusionen mit Hirndruck senkenden Medikamenten möglich ist. Da ein zu hoher Blutdruck die Blutung verstärkt, muss der Blutdruck so vorsichtig gesenkt werden, dass wiederum keine Mangeldurchblutung im Gewebe um den Blutungsherd entsteht. Blutungsursachen wie z. B. Gerinnungsstörungen müssen behandelt werden. In bestimmten Fällen erfolgt eine Operation, bei der die Blutung entfernt wird. Da jedoch mit der Operation nicht sicher eine Verbesserung erreicht werden kann, wird die Indikation zur Operation zurückhaltend gestellt. Operiert werden vor allem Kleinhirnblutungen oder Basalganglienblutungen über 4 cm, insbesondere wenn sich die Bewusstseinslage verschlechtert und die konservative Behandlung nicht zu einer Verbesserung führt, ausgedehnte Blutungen, wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist oder kleine Blutergüsse, wenn die Gefahr eines Hirnstammdruckes besteht. Bei Einblutung in die Ventrikel oder
zunehmender Ventrikelerweiterung wird eine Drainage in die Ventrikel gelegt.
Die Behandlung der Schlaganfalles durch Mangeldurchblutung erfolgt üblicherweise durch eine systemische Lysebehandlung mit Actilyse, die nachgewiesenermaßen zu einer besseren Prognose führt Beim akuten Verschluss der Arteria cerebri media wird eine örtliche Lysebehandlung durchgeführt, wenn ein erfahrener Neuroradiologe zur Verfügung steht, der in der Lage ist, die verschlossene Arterie kunstgerecht zu katheterisieren. Beim akuten Verschluss der . basilaris ist die örtliche Gerinnselauflösung die anerkannte Methode.

Behandlung nach einem Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall steht an erster Stelle die Verhinderung eines erneuten Schlaganfalles und möglicher Gefäß-Folgekrankheiten.
Nach einer Hirnblutung ist die wichtigste Maßnahme die exakte Einstellung des Blutdruckes mindestens unter 140/90, optimalerweise unter 120/80 und das Verhindern von Gefäßschädigungen (s. Kapitel Arteriosklerose ).
Nach einem ischämischen Schlaganfall durch Mangeldurchblutung stehen blutverdünnende Maßnahmen mit Acetylsalizylsäure oder Clopidogrel an erster Stelle, falls keine Blutverdünnung mit Marcumar notwenig ist, die nach herzbedingten Embolien durchgeführt wird, falls keine Kontraindikationen vorliegen. Der Ziel-INR beträgt hierfür 2,0 – 3,0. Bei Vorhofflimmern z. B. führt die Marcumarisierung zu einer etwa 70 prozentigen Reduktion des Risikos, einen erneuten Schlaganfall zu bekommen, so dass man diese Behandlung möglichst dauerhaft durchführt. Bei anderen Erkrankungen ist die Behandlung nicht immer so klar gesichert, häufig aber gerechtfertigt wie z. B. bei künstlichem Herzklappenersatz oder hochgradigen inneren Gefäßverengungen.
Häufig muss nach einem Schlaganfall auch eine erweiterte Diagnostik erfolgen, um Emboliequellen zu finden ( z. B. die transösophageale Echokardiographie ), ein Langzeit- EKG, um eine Herzrhythmusstörung zu erfassen oder erweiterte Blutuntersuchungen, um seltene Infektionen zu finden (z. B. Lues, Borrelliose ). In selteneren Fällen sind fachärztliche Augen-, Hals-Nasen-Ohren-Untersuchungen u.s.w. notwendig.
Statine ( cholesterinsenkende Medikamente ) haben eine 25 %ige Senkung des Schlaganfallrisikos ergeben unabhängig von der Höhe des Cholesterinwertes, so dass diese Medikamente den Patienten nach Schlaganfall nicht vorenthalten werden sollten, es sei denn, es besteht eine Unverträglichkeit oder eine Kontraindikation. Man sollte dabei das LDL-Cholesterin auf Werte unter 100 mg/dl senken.
Eine kostengünstige Maßnahme mit hoher Effektivität kann der Patient selbst durchführen. Falls er Raucher ist und das Rauchen aufgibt, verringert er sein Risiko bereits im ersten Jahr um 50 % und hat nach 5 Jahren das Risiko eines Nichtrauchers.
Bei Zuckerkranken führt eine Senkung des Langzeitzuckerwertes HBA1c zu einer ebenso drastischen Risikosenkung wie eine Senkung des Blutdruckes unter 130 /80.
Die Operation einer Halsschlagaderverengung führt nachgewiesenermaßen bei symptomatischen Patienten und 70 % Verengung zu einer Risikoreduktion, bei Verengungen zwischen 50 und 69 % muss eine individuelle Abwägung erfolgen.
Bei Kombination eines offen gebliebenen Foramen ovale und einem Vorhofseptumaneurysma verringert ein Verschluss der Lücke das Risiko deutlich.
Da Patienten mit erhöhtem Homocysteinspiegel ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben ist eine Gabe von Vitamin B6, B12 und Folsäure zur Senkung des Risikos zu erwägen, obwohl derzeit noch keine gesicherten Studien vorliegen, die beweisen, dass damit das Risiko eines Schlaganfalles gesenkt werden kann.

Was versteht man unter stroke unit?

Stroke units sind Zentren zur Behandlung von Schlaganfallpatienten, die über geschultes interdisziplinäres Personal, speziell geschulte Ärzte, Spezialeinrichtungen und apparative Überwachungsmöglichkeiten verfügen, um Schlaganfallpatienten optimal zu behandeln. Untersuchungen zeigen, dass eine Behandlung in einer stroke unit die Sterblichkeit um ca. 18 % gegenüber einer Behandlung auf einer Normalstation reduziert. Derzeit verfügt Deutschland über 150 zertifizierte stroke units.

Welche Behandlung ist nach einem überstandenen Schlaganfall sinnvoll?

Bei niedrigem Risiko, erneut einen Schlaganfall zu bekommen, genügt zur Durchblutungsförderung Acetylsalizylsäure( = Aspirin = ASS ) in einer Dosierung von 100 mg pro Tag. Bei magenempfindlichen Patienten muss eventuell eine magenverträglichere Form des Aspirins gewählt werden oder ein Magenschutz mit einem speziellen Präparat ( Protonenpumpenhemmer ) dazu gegeben werden. Bei einem höheren Risiko gibt man 200 mg Dipyridamol + 25 mg Aspirin in einer Dosierung von 2 pro Tag. Das Risiko ist erhöht bei Patienten über 65 Jahre, bei zusätzlichem Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Herzinfarkt, Herz-Gefäß-Erkrankungen, arterieller Verschlusskrankheit, bei Rauchern oder einer weiteren Durchblutungsstörung des Gehirns und sollte nach einem Punkteschema vom Arzt abgeschätzt werden. Besteht gleichzeitig eine Durchblutungsstörung in den Beinen ( periphere arterielle Verschlusskrankheit ( pAVK ), sollte der Patient Clopidogrel einnehmen. Eine Kombination dieses Medikaments mit ASS ist wegen der erhöhten Blutungsgefahr nicht zu empfehlen. Zusätzlich sollte der Patient ein Statin ( bestimmte Stoffgruppe eines Cholesterin senkenden Mittels ) einnehmen, weil hierdurch sein Risiko unabhängig vom Cholesterinspiegel verringert zu werden scheint. Zur Behandlung eines bestehenden hohen Blutdruckes haben eventuell bestimmte Blutdruckmittel ( AT-1-Antagonisten ) Vorteile bei gleichzeitigem Schlaganfallrisiko.

Vorbeugung

Ein Team der Universität Los Angeles fand bei einer Auswertung von ca.
200 000 Patientendaten heraus, dass bereits 3 Tassen Grüntee das Schlaganfallrisiko um ca. 21 % senken. Diese Wirkung wird auf die darin enthaltenen Phenole und Katechine zurückgeführt, die entzündungshemmend wirken.