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Malignes Melanom = schwarzer Hautkrebs

Fachartikel zum Thema Malignes Melanom = schwarzer Hautkrebs

Kurz und bündig

Das maligne Melanom ist der gefährlichste Hautkrebs. Da für seine Entstehung das Sonnenlicht mit verantwortlich ist, empfehlen sich Vorsorge – Maßnahmen ( siehe unter Haut und Sonne ). Menschen mit Leberflecken, sollten diese regelmäßig vom Arzt untersuchen lassen, bei Veränderungen der Leberflecken sofortige ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen.

Jährlich erkranken etwa 10 000 Menschen in Deutschland am malignen Melanom mit wachsender Tendenz, Frauen etwas häufiger als Männer. Da im Frühstadium der Erkrankung die Heilungsaussichten gut sind, im fortgeschrittenen Stadium wenig Heilungsaussicht besteht, kommt der Vorsorgeuntersuchung der Haut eine zunehmend größere Bedeutung zu. Das Melanom ist die bösartigste Krebserkrankung der Haut und Schleimhaut.

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Ursache

Untersuchungen sprechen dafür, dass die Häufigkeit der Erkrankung mit dem Ausmaß an Belichtung der Haut steigt. So ist das Melanom z. B. in England infolge der schwächeren und kürzeren Sonnenzeiten sehr viel seltener als in Australien. Die meisten Melanome entstehen aus Leberflecken (Junktionsnaevi oder Compound - Naevi ). Die bösartige Umwandlung eines harmlosen Leberflecks zum bösartigen Melanom kann durch Licht, ständige Reize an Leberflecken ( z. B. durch ständiges Reiben im Bereich des Hosenbundes ), durch Entzündungen der Hautumgebung mit Übergreifen auf den Leberfleck, durch falsche Behandlung wie Ätzen oder Lasern, durch Abwehrschwäche (z. B. erkranken ältere Menschen häufiger ) und durch andere Faktoren ( eventuell hormonell? – Jugendliche nach der Pubertät erkranken häufiger ) begünstigt werden.

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Beschwerden

Anfangs bestehen keine Beschwerden. Der Verdacht auf Bösartigkeit besteht jedoch , wenn ein Leberfleck blutet, juckt, kribbelt, geschwürartig aufbricht, verletzt ist, schuppt, sich rasch verändert, in seiner Umgebung „Babys“ auftauchen, eine Spannung oder höckerige Veränderung an der Oberfläche aufweist.

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Lokalisation der Erkrankung

Bevorzugter Erkrankungsort sind die Stellen der Haut, die dem Licht ausgesetzt sind, d. h. Gesicht, Kopf, Arme und Beine, Rücken und Bauch. Prinzipiell kann ein Melanom jedoch an jeder Stelle der Haut oder Schleimhaut auftreten, sogar im Bereich der Augenschleimhaut.

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Typen

Man unterscheidet 3 Typen:

  • Lentigo maligna – Melanom ( LMM ): es entwickelt sich aus einem Vorstadium des Hautkrebses ( Präkanzerose ) und zeichnet sich histologisch dadurch aus, dass die Basalmembran erhalten ist.
  • oberflächlich spreitendes Melanom ( SMM ), superficial spreading melanoma:
    Es ist anfangs sehr flach und breitet sich schnell zentrifugal aus. Dabei scheinen unregelmäßige Bezirke der Haut ausgespart zu sein.
  • primär noduläres Melanomalignom (NMM ): Es entsteht entweder auf unveränderter haut oder auf dem Boden eines Leberflecks. Es kann auch hautfarben sein ( amelanotisch ). Häufig entsteht es an der Fußsohle. Es neigt zur Geschwürsbildung. Zu dieser Form gehört auch das verruköse Melanom, das ein warzenartiges Aussehen hat und von einer schmutzig – gelben Hornschicht bedeckt ist. Ebenso gehört dazu das Melanom d`emblee, das schwarz oder blauschwarz und knotig ist, sehr schnell wächst, Geschüre bilden kann und schnell Tochtergeschwülste bildet und daher sehr gefährlich ist.

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Komplikationen

Metastasen bilden sich durch Streuung auf dem Lymphweg, zuerst in der Nähe des Melanoms ( Satelliten ), dann in den örtlichen Lymphknoten, später in entfernten Lymphknoten und schließlich über Streuung auf dem Blutweg in Leber, Lunge, Gehirn, Herz, Haut, Knochen, Bauchspeicheldrüse, Nebenniere etc. Bestehen Fernmetastasen, gibt es praktisch keine Chance mehr auf Heilung. Wichtig für die Voraussage bezüglich Heilung ist das histologische Stadium mit der Tiefenausdehnung des Melanoms. Man unterscheidet 5 Stadien:

  • Grad I: der Tumor liegt noch innerhalb der gefäßlosen Oberhaut ( Epidermis ). Die Basalmembran ist noch nicht durchbrochen.
  • Grad II: die Basalmembran ist gerade durchbrochen.
  • Grad III: der Tumor füllt die Lederhaut (Korium ) aus, die Hautschicht, die unter der Oberhaut liegt und aus Kollagen und Bindegewebe besteht.
  • Grad IV: die Tumormassen reichen bis zur untersten Schicht der Lederhaut
  • Grad V: der Tumor ist in das Unterhautfettgewebe ( Subcutis ) vorgedrungen.

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Hautkrebs Heilungschancen

Während im Stadium I die Heilungschancen noch bei 100 % liegen, sind sie bei Stadium V nur noch ca. 29 %.

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Feststellen der Erkrankung

Hat ein Arzt den Verdacht, dass es sich um ein Melanom handeln könnte, muss ein Arzt hinzugezogen werden, der die Möglichkeit hat, mit der Dermatoskopie die Haut durch eine Glasplatte mit 10 facher Vergrößerung zu betrachten, wobei zwischen Haut und Glasplatte eine ölige oder alkoholische Lösung kommt. Mit dieser Methode kann er tiefere Strukturen der Haut betrachten und erhöht die Aussagekraft. Bestätigt sich auch hier der Verdacht, sollte umgehend die Vorstellung in einer versierten Hautklinik erfolgen. Dort wird man die Hautveränderung mit ausreichend großem Abstand zur gesunden Haut entfernen und histologisch untersuchen. Zusätzlich wird man Blut abnehmen zur Bestimmung des Blutbildes, der Blutsenkungsgeschwindigkeit, einer Elektrophorese, den Urin untersuchen (Melanin im Urin bei Lebermetastasen ), eine Untersuchung der Lymphbahnen durchführen ( Lymphographie ) bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasen, den Augenhintergrund untersucht bei Verdacht auf Hirnmetastasen und eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes sowie eine Röntgenuntersuchung der Lunge durchführt.
Neuerdings stehen 2 Tumormarker zur Verfügung (MIA und S100ß), die in der Verlaufskontrolle in fortgeschrittenen Krankheitsstadien (Stadien III und IV) Einsatz finden zur Beurteilung des Ansprechens der Chemotherapie und zur Entwicklung der Erkrankung und auch zur Verlaufskontrolle bei frühen Krankheitsstadien (I und II) sinnvoll zu sein scheinen. Dabei ist vermutlich die Bestimmung beider Werte zur Beurteilung aussagefähiger als nur die Bestimmung eines Wertes allein. Zur Beurteilung, ob bei tumorfreiem Stadium Mikrometastasen vorliegen, besteht noch keine einheitliche Meinung zu den angegebenen Tumormarkern. Es muss auch ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Bestimmung eines einzelnen Wertes keine Aussage zulässt, sondern nur der Verlauf der Werte über einen bestimmten Zeitraum. Verschiedene andere Erkrankungen wie z. B. Leber- und Nierenerkrankungen oder Krankheiten des Zentralnervensystems können ebenso S100ß erhöhen. Rheumatische Erkrankungen können MIA erhöhen. Die Bestimmung der Werte kostet ca. 30 € pro Wert und wird meistens von den Krankenkassen übernommen. S100ß kann von den meisten Labors bestimmt werden, MIA, der noch etwas aussagekräftiger zu sein scheint, meist nur von Universitätszentren.
S100ß gehört zu den Calcium bindenden sauren Eiweißen, das von einer Genregion auf Chromosom 21 kodiert wird. Molekülstrukturen, die S100ß enthalten, findet man in verschiedenen Nervenzellen und in Melanozyten. MIA ist ebenfalls ein Eiweiß (Melanoma inhibitory acticity), das von Melanomzellen ausgeschieden wird. Vermutlich fördert es die Metastasierung von Melanomen. Auch bei Gesunden findet man MIA, wobei man den oberen Normbereich auf 10,0ng/ml festgelegt hat.
Ein Melanoma in situ, das mit einem Sicherheitsabstand von über 5 mm entfernt wurde, metastasiert im Normalfall nicht. Ist der Sicherheitsabstand kleiner als 5 mm, muss mit einem Zweitkarzinom gerechnet werden. Zusätzliche Untersuchungen sind hier nicht notwendig. Ab einem Stadium Clark Level II gibt es Untersuchungsschemata je nach Tumordicke, die eine Sonographie der Oberbauchorgane beinhalten, eine Röntgenuntersuchung der Lunge sowie eine Lymphknotensonographie. Ab 1 mm Tumordicke erfolgt die Entfernung der Lymphknoten.


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Behandlung

Es muss immer versucht werden, den Tumor weit im Gesunden zu entfernen. Eine Vorbestrahlung kann bei manchen Melanomen sinnvoll sein. Lymphknotenmetastasen müssen ebenfalls großzügig entfernt und eventuell nachbestrahlt werden. Chemotherapie kann versucht werden. Liegt ein Melanoma in situ ( Lentigo maligna ) im Gesicht vor und wäre die Entfernung mit einem Abstand von 5 cm mit einer schweren Entstellung des Betroffenen verbunden, kann darüber diskutiert werden, ob eine Behandlung mit 5 %iger Imiquimodcreme 2 Mal täglich über ca. 12 Wochen versucht werden kann. Diese Entscheidung kann jedoch nur von einem kompetenten Facharzt unter Einhaltung sämtlicher Sicherheits- und Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.

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Jetzt wurde in Chicago ein neuer Therapieansatz bei fortgeschrittenem Melanom mit dem Antikörper Ipilimumab vorgestellt. Es wurden Studien vorgestellt, in denen dieses Medikament entweder als Monotherapie(alle drei Wochen intravenös mit vier 90 minütigen Infusionen) , zusammen mit Plazebo oder in Kombination mit gp 100 (experimentelle Peptidvakzine) verglichen wurde. Dabei brachte die Monotherapie die besten Resultate. Die Patienten lebten im Schnitt noch 10 Monate, es gab jedoch auch Patienten, die nach 2 Jahren noch lebten. Als Nebenwirkung entwickelten sich Hautausschlag und Colitis, in 10 – 14 % von schwerer Natur. Etwa 20 % der Patienten mit fortgeschrittener oder metastasierender Erkrankung haben damit eine Überlebenschance. Es gibt inzwischen Langzeitüberlebende.

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Inzwischen ist ein neues Medikament, Zelboraf auf dem Markt mit dem Wirkstoff Vemurafenib. Dieses hat sich in Studien als deutlich lebensverlängernd bei metastasierendem Melanom gezeigt, wenn eine BRAF – V600 E – Mutation vorliegt. Nur dann sollte es angewandt werden. Es wird als Tablette verabreicht in einer Dosis von 2 x 2 Tabletten täglich. Das BRAF Protein ist ein wichtiger Bestandteil des RAS – RAF – Signalwegs. Dieser ist am normalen Wachstum und Überleben von Zellen beteiligt. Mutationen des BRAF – Proteins können bewirken, dass dieser Signalweg überaktiv wird, was zu verstärktem Zellwachstum und Krebs führen kann. Diesen Signalweg kann man bei den in Frage kommenden Patienten bremsen und damit das Wachstum der Krebszellen verlangsamen.

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