Hepatitis C

Fachartikel zum Thema Hepatitis C

Hepatitis C ist eine Viruserkrankung, die eine Entzündung im Bereich der Leber auslösen kann. Das Hepatitis C Virus zeichnet sich dadurch aus, dass es sich sehr stark vermehrt und ständig sein Aussehen verändert, wodurch das Immunsystem stark beansprucht wird.
Etwa 170 Mio. Menschen auf der Welt sind mit dem Virus infiziert, allein in Deutschland rechnet man mit 400 000 – 500 000 Infizierten.

Ursachen

Das Hepatitis C Virus wird durch Blut übertragen, das mit Viren verseucht ist. Vor seiner Entdeckung (1989) konnte es durch Blutübertragungen verbreitet werden. Seit das Virus entdeckt wurde und Blut auf Hepatitis C untersucht wird, sind solche Ansteckungen nahezu ausgeschlossen. Nur durch Menschen, die mit Blut in Berührung kommen (medizinisches Personal, Zahnärzte, im Labor arbeitende Personen) kann evtl. noch eine Übertragung erfolgen. Die Übertragung durch Geschlechtsverkehr ist sehr selten. Die Benutzung nicht steriler Instrumente wie z.B. beim Tätowieren, Piercing oder durch unsaubere Spritzen kann eine Gefährdung darstellen. Hepatitis C ist heute die häufigste durch Blut oder Blutprodukte übertragene Infektionskrankheit. Derzeit stehen ca. 70 % der HCV – Infektionen in Zusammenhang mit intravenösem Drogenkonsum.

Beschwerden

Die Beschwerden bei dieser Erkrankung sind sehr unspezifisch. Es können Müdigkeit bestehen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Gliederschmerzen. Dunkler Urin kann ebenso auftreten wie ein heller Stuhlgang. Selten kommt es zu einer Gelbfärbung von Haut und Augen (Ikterus). Beschwerden können, müssen aber nicht bestehen. Die Zeit zwischen Ansteckung und Ausbrechen der Erkrankung beträgt ein bis zwei Monate (Inkubationszeit). Nur selten kommt es zu einer spontanen Ausheilung. In bis zu 85 % der Fälle geht die akute Infektion nach 6 Monaten in eine chronische Form über.

Feststellen der Erkrankung

Der Nachweis der Erkrankung erfolgt im Blut, wobei verschiedene Tests zur Verfügung stehen (z.B. Antikörper-Nachweis 2-4 Wochen nach der, nach 5 Monaten können bei einer Infektion immer Antikörper nachgewiesen werden(Anti HCV). Da ein fehlender Antikörpernachweis anfangs eine Hepatitis nicht ausschließt, sollte noch HCV-RNA erfolgen. Ein positiver Test spricht für eine akute oder chronische Infektion und für Ansteckungsgefahr. Dann sollte noch der Genotyp bestimmt werden. Es existieren mindestens 6 verschiedene HCV – Genotypen und etwa 80 Subtypen. Da die antivirale Therapie unterschiedlich bei verschiedenen Genotypen anspricht, ist die Bestimmung von Bedeutung. Die Leberwerte (Transaminasen) können stark schwanken von normal, leicht erhöht bis stärker erhöht. Zur Basisdiagnostik gehört die Bestimmung der Transaminasen(AST,ALT). ALT ist bei Infizierten typischerweise fluktuierend. Bestimmt werden sollten ebenfalls GGT, AP, Bilirubin, Kalium, Natirum, Kreatinin, Gesamteiweiß, Eiweißelektrophorese, Gerinnungsstatus und TSH. Es wird empfohlen, bei auch nur leichter ALT – Erhöhung eine gezielte HCV – Diagnostik durchzuführen, bei Risikopatienten auch bereits bei normalem ALT. Laut Leitlinien ist eine HCV – Diagnostik notwendig bei:

• Patienten mit erhöhten Transaminasen oder chronischen Lebererkrankungen unklarer Genese
  
• Patienten mit Bluttransfusionen vor 1992
  
• Transplantat – Empfänger
  
• Hämodialyse – Patienten
  
• i.v. Drogenkonsumenten, auch ehemalige
  
• Partner/innen von HCV – Infizierten
  
• Insassen von Justizvollzugsanstalten
  
• HIV-und /oder HBV – Infizierte
  
• medizinisches Personal
  
• Kinder von HCV – positiven Müttern
  

Komplikationen der Erkrankung

Nach einer Hepatitis C Virusinfektion erfolgt in etwa 15-20% der Fälle eine spontane Ausheilung. Zirka 85% der Infizierten erkranken an einer chronischen Leberentzündung (chronische Hepatitis). Von diesen erkranken etwa 60% an der leichteren Form der Leberentzündung, etwas über 36% an der mittelschweren und etwa 4% an der schweren Form. Nach etwa 20 Jahren kann die chronische Hepatitis in einen Umbau der Leber mit Ersatz des funktionsfähigen Gewebes durch Bindegewebe(Leberfibrose) und schließlich Leberschrumpfung (Leberzirrhose) übergehen, was bei ca. 37% der Patienten mit chronischer Hepatitis der Fall ist. Bei etwa 0,4% entwickelt sich eine bösartige Erkrankung der Leber, Leberkrebs (Leberzellkarzinom). Leberzirrhose und Leberkrebs können zum Leberversagen führen.

Behandlung

Fortschritte gemacht. Die Erkrankung ist heilbar. Ziel ist die vollständige Elimination des Hepatitis C – Virus und damit die Verhinderung des Fortschreitens der Lebererkrankung. Da die Behandlung zum Teil mit gravierenden Nebenwirkungen verbunden sein kann, muss immer eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, zumal die Erkrankung zum Teil von selbst ausheilt (Spontanheilung) oder mit nur einer leichten Leberentzündung einhergehen kann. Ein Infizierter sollte nur behandelt werden, wenn er auch krank ist. Aufgrund der guten serologischen Diagnostikmöglichkeiten kann meistens auf eine Leberpunktion verzichtet werden. Die Behandlung erfolgte bisher mit Interferon Alpha, einer natürlichen Eiweiß-Zuckerverbindung, die vom Körper gebildet wird, um Fremdstoffe abzuwehren. Um den Körper in seiner Abwehrfunktion gegen die chronische Leberentzündung zu unterstützen, wendet man derzeit pegyliertes Interferon alpha an, das sich durch einen längeren Interferon-Alpha-Spiegel im Blut gegenüber dem natürlichen Interferon-Alpha unterscheidet. Dadurch wird die Wirkung des Interferons verbessert. Die Ergänzung mit Ribavirin, einem der Virus-Erbsubstanz ähnlichen Baustein, der nur zusammen mit pegyliertem Interferon-Alpha eine gute Wirkung zeigte, war sinnvoll. Die Aufklärung des Wirkmechanismus konnte bis heute noch nicht erfolgen.
Mit Hilfe dieser Therapie konnte jedoch die Heilungschance deutlich verbessert werden. Beim Genotyp I ohne Leberzirrhose beträgt sie ca. 46%, mit Leberzirrhose etwa 41%, beim Genotyp II und III ohne Leberzirrhose etwa 76%, mit Leberzirrhose etwa 70% bei einer dem Körpergewicht angemessenen (gewichtsadaptierten) Behandlung über 2 Jahre. Dies zeigt, dass entgegen früherer Auffassung Fibrose und Zirrhose generell rückgängig (reversibel) zu machen sind. Bei der Behandlung müssen Für und Wider der Behandlung und der Nebenwirkungen ganz individuell gegeneinander abgewogen werden. Die Therapiedauer richtet sich u.a. nach dem Genotyp, dem Leberstatus, der Ausgangsviruslast und dem Abfall der HCV – RNA in den ersten Behandlungswochen. Als geheilt gelten Patienten, wenn mindestens 6 Monate nach Therapieende keine HCV – RNA im Blut nachweisbar ist. Beim Genotyp I konnte durch den zusätzlichen Einsatz eines Proteasinhibitors wie Boceprevir oder Telaprevir in Form einer Triple – Therapie eine Verbesserung des Erfolges um 25 – 35 % erreicht werden. Außerdem kann bei ca. 50 % der Patienten durch eine Triple – Therapie die Behandlungszeit um etwa die Hälfte verkürzt werden. Kontraindikationen für die Therapie können bei Patienten mit Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation bestehen. Die Nebenwirkungen können durch die Triple – Therapie ansteigen. Eine Dosisreduktion der Proteaseinhibitoren ist aufgrund von Resistenzbildung nicht zulässig. Allerdings kann die Dosis von Ribavirin in einem solchen Fall reduziert werden. An Nebenwirkungen sind vor allem Hautausschlag, Geschmacksstörungen und schwere Anämien(Blutarmut) zu nennen, für die der Einsatz von EPO nicht zugelassen ist, so dass oft nur Transfusionen helfen. Auch grippeähnliche Beschwerden, erhöhte Reizbarkeit, Depression, Müdigkeit, Nervenstörungen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Fieber, Durchfall, Neutropenie, Rash, Juckreiz, analer Juckreiz, Hämorrhoiden und vorübergehender Haarausfall können auftreten.

ACHTUNG

Eine Behandlung war nicht möglich bei Alkoholkranken, bereits vorhandenen Blutbildveränderungen, Autoimmunerkrankungen, Depressionen oder schweren psychischen Störungen und schweren Nieren- oder Herzerkrankungen.

Dies hat sich grundlegend geändert, seit DAAS zur Verfügung steht und in die Standardbehandlung Einzug gehalten hat. Seither sind die Nebenwirkungen deutlich geringer, die Heilungschancen deutlich besser und auch psychisch Kranke, Patienten mit Leberzirrhose und anderen Begleiterkrankungen können sehr erfolgreich behandelt werden. Hierdurch sind die Todesraten deutlich gesunken und auch das Leberkrebsrisiko konnte drastisch reduziert werden. Je nach Ausgangslage kommen unterschiedliche Therapieregimes in Frage. Fast immer ist DAAS jedoch Standard.

Wann ist mit einer raschen Progression der Erkrankung zu rechnen?

• wenn bei Beginn der Infektion ein höheres Alter vorliegt
  
• bei Männern
  
• bei Frauen ab der Menopause
  
• bei Übergewicht(BMI über 25 kg/m² mit Fettleber
  
• bei Zuckerkrankheit
  
• bei Hochdruckkranken
  
• bei zusätzlicher Hepatitis B Infektion
  
• Bei zusätzlicher HIV – Infektion
  
• bei deutlich erhöhten Transaminasen(über 3 – 5 fach der Norm)
  
• bei Rauchern
  
• bei chronischem Alkoholkonsum
  
• bei Missbrauch psychotroper Substanzen