PTCA = Eingriffe unter Herzkatheteruntersuchung

Fachartikel zum Thema PTCA = Eingriffe unter Herzkatheteruntersuchung

Kurz und bündig

Die Herzkatheteruntersuchung ist das genaueste Verfahren zur Feststellung einer Herzkranzgefäßverengung und wird häufig gleich mit der Behandlung kombiniert. Da sie inzwischen sehr häufig durchgeführt wird, gehört sie bereits zu den Routineverfahren und hat bei geübten Untersuchern eine geringe Komplikationsrate.

Die Herzkatheteruntersuchung dient der Feststellung einer koronaren Herzerkrankung, d.h. einer Verengung der Herzkranzgefässe, die für die Durchblutung des Herzens verantwortlich sind und zunehmend auch deren Behandlung.

Während 1984 in Deutschland noch 56 797 Herzkatheteruntersuchungen pro Jahr mit einer Interventionsquote (Aufdehnung des Gefäßes oder Stent-Einlage von 4,94 % durchgeführt wurden, waren es 2002 bereits 641 973 mit einer Interventionsquote von 32,42 %. Dies sind ca. 779 Herzkatheteruntersuchungen und 253 Eingriffe bei der Katheteruntersuchung pro 100 000 Einwohner im Jahr 2002 in Deutschland. Weltweit werden etwa 1.000.000 Herzkatheteruntersuchungen pro Jahr durchgeführt. Erste Stent-Einpflanzungen wurden 1987 durchgeführt. Andreas Gruentzig führte als Erster 1977 eine Herzkatheteruntersuchung durch und schleuste durch den Führungsdraht einen Ballon ein, der im Bereich der Engstelle aufgeblasen wurde und damit die Verengung aufdehnte. Anschließend wurde der Ballon wieder entfernt. Seit 2002 werden in Deutschland medikamentenbeschichtete Stents (netzartige Röhren, die in das Gefäß eingeführt werden und das Gefäß offen halten) verwendet. Ab einer Gefäßverengung von 60 % ist die Belastbarkeit des Kranken besser nach PTCA. Eine Verbesserung der Überlebensrate ist bisher nur gegenüber einer Lysebehandlung (medikamentöse Auflösung von Ablagerungsmaterial in Gefäßen) und unter bestimmten Bedingungen wie z.B. Zuckerkrankheit oder schwereren Herzrhythmusstörungen nachgewiesen. Stents reduzieren jedoch zum Einen das Risiko einer schwerwiegenden Komplikation der Gefäßverengung, zum Anderen reduzieren sie das Risiko einer erneuten Verengung. Der Erfolg der PTCA hängt von verschiedenen Bedingungen ab wie vom Können des Untersuchers und seines Teams, von der Art der Verengung (sehr gut sind kurze, konzentrische glatte, unter 1 cm lange, gut erreichbare Verengungen), vom Algemeinzustand des Patienten (ein erhöhtes Risiko besteht bei Nierenkranken, da sich die Nierenfunktion durch die Kontrastmittelgabe stark verschlechtern kann, ebenso bei Lungenkranken, Zuckerkranken, bei Frauen, bei Patienten über 70, bei Verengungen im Bereich mehrer Gefäße und bei schlechtem Algemeinbefinden des Patienten).

Wann ist eine Herzkatheteruntersuchung empfehlenswert?

Nach derzeitiger Übereinkunft führender Gremien bei:

• stabiler Angina pectoris infolge einer 1–Gefäßerkrankung, wenn die Beschwerden nicht ausreichend medikamentös behandelt werden können, bei einer 2–Gefäßerkrankung mit gut zugänglichen Verengungen und guter Erfolgsaussicht, bei einer 3–Gefäßerkrankung mit guter Pumpfunktion des Herzens und guter Erfolgsaussicht.
• instabiler Angina pectoris (NSTEMI = Nicht-ST-Hebungs-Infarkt, d.h. einer Herzschädigung durch Durchblutungsminderung, die nicht durch die typische ST-Hebung im EKG nachgewiesen werden kann und notfallmäßig, wenn die Beschwerden nicht ausreichend auf Medikamente ansprechen oder eine so hochgradige Verengung vorliegt, dass eine Operation notwendig wäre.
• akutem transmuralem Infarkt (d.h. einem Herzinfarkt, der den Herzmuskel in seiner ganzen Muskelschicht betrifft) als Alternative zur medikamentösen Blutgerinnselauflösung (Thrombolyse), wenn diese zu riskant wäre oder ein kardiogener Schock Droht.
• Angina pectoris, die nach einem Herzinfarkt auftritt (Postinfarktangina).
• kardiogenem Schock (d.h. herzbedingtem Schockzustand).
• Angina pectoris, die nach einer Gefäßoperation oder einer Ballondilatation bzw. Stent-Einlage auftritt (Postrevaskularisationsangina).
• Bei stummen Durchblutungsstörungen, die z.B. bei Patienten auftreten, die aufgrund einer Störung im Bereich des Nervensystems (wie z.B. bei Zuckerkrankheit mit Polyneuropathie) die Schmerzen einfach nicht spüren.
• Immer dann, wenn eine Operation notwendig, aber für den betroffenen Patienten zu riskant wäre.

In allen anderen Fällen muss das Vorgehen und die Risikoabschätzung streng abgewogen werden und die Entscheidung individuell unter verschiedenen Gesichtspunkten gefunden werden.
Gegenüber einer Bypassoperation (ACB = Arteriocoronarer Bypass) ist der Nutzen gesichert bei:

• einer 3-Gefäß-Erkrankung (d.h. 3 Herzkranzgefäße sind von einer Verengung betroffen) und bei einer verminderten Leistung der linken Herzkammer (linksventrikuläre Funktionseinschränkung)
• bei Verengungen des Hauptstammes der linken Herzkranzarterie oder einer Verengung des RIA (Ramus interventrikularis anterior)
• bei Zuckerkranken, die damit einen Überlebensvorteil haben
• eventuell ist die Langzeitprognose nach über 1 Jahren besser.

Wann ist das Einlegen eines Stents in ein Gefäß sinnvoll?

Nach ESC-guidelines von 1997

• zur Verhinderung von akuten oder drohenden Gefäßverschlüssen
• zur Verminderung von erneuten Verengungen von mindestens 3 mm
• Bei Venentransplantaten
• bei nicht optimalen Gefäßaufdehnungen

Durchführung

Über eine Arterie wird unter ständiger Röntgenbeobachtung ein Führungskatheter mit einem Führungsdraht (Dicke 0,036 mm) in das Blutgefäß eingeführt und über das Einspritzen von Kontrastmittel laufend beobachtet. Dabei werden Engstellen erkannt. Diese können durch einen Ballon (mit einer Dicke von 1,5 – 5 mm und einer Länge von 6 – 40 cm), der auch über den Führungskatheter in die Engstelle eingeführt wird, geweitet werden und anschließend, wenn notwendig, mit einem Stent (Durchmesser 2 – 5 mm) versorgt werden. Nach der Herzkatheteruntersuchung muss ein Druckverband für mindestens 12 Stunden angelegt werden, körperliche Schonung ist für 3 Tage notwendig, ein Kontroll-EKG, Laboruntersuchungen (Kreatinin für die Bestimmung der Nierenfunktion, Schilddrüsenwerte und die Bestimmung der Herzenzyme) sind notwendig. Anschließend muss eine medikamentöse Behandlung erfolgen mit Acetylsalizylsäure und Clopidogrel für derzeit 4 Wochen nach Einlage von nicht beschichteten und 3–6 Monaten nach Einlage medikamentenbeschichteter Stents. Eine konsequente Minderung der Risikofaktoren für erneute Gefäßverengung (Sekundärprophylaxe) beinhaltet eine Blutdrucksenkung unter 130/85, eine Minderung des LDL-Cholesterins unter 100 und eine Senkung des Langzeitzuckerwertes HBA1c unter 7 %.

Komplikationen der PTCA:

• Gefäßverschluss
• Notwendigkeit einer Notfall-Bypass-Operation in ca. 0,4 %
• Verletzung eines Blutgefäßes in ca. 0,1 – 0,2 %
• Abschwemmung thrombotischen Materials (Koronarembolien)
• Erleiden eines Herzinfarktes in ca. 1 %
• bedrohliche Allergiereaktion auf das Kontrastmittel (Anaphylaxie)
• Durchblutungsstörungen des Gehirns mit meistens nicht bleibenden Schäden
• Todesfälle in ca. 0,5 %
• Stent-Verlust, was eine Rarität darstellt
• schleichende Stent-Thrombosen (d.h. Gefäßverschlüsse durch Blutkoagel) selten (unter 0,5 – 1 % unter Blutverdünnung mit Acetylsalizylsäure und Clopidogrel), dafür jedoch verbunden mit einer Sterblichkeitsrate von 26 % bei diesem Ereignis.
• Nierenversagen
• Gefäßkomplikationen