Koronare Herzkrankheit = KHK

Fachartikel zum Thema Koronare Herzkrankheit = KHK

Kurz und bündig

Bei der koronaren Herzkrankheit kommt es zu einer Mangeldurchblutung des Herzens, die zum Herzinfarkt führen kann und häufig mit Schmerzen, die auch untypisch sein können, einhergeht.
Herz-Gefäß-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in den westlichen Industrieländern.

Ursache

Ursache der koronaren Herzkrankheit ist eine Koronarsklerose, d.h. eine Verkalkung der Herzkranzgefässe, also der Blutgefässe, welche das Herz mit Blut und somit mit Sauerstoff versorgen. Herzkranzgefässe sind Arterien, die im Vergleich zu anderen Körperarterien eine dicke Innenwandschicht (Intima) aufweisen. Mit zunehmendem Alter lagern sich an diese Innenwand noch zusätzlich Verkalkungen beetartig an diese Innenwand an, die nach und nach eine Art narbige Umwandlung (Bindegewebsvermehrung) durchmachen. Diese beetartigen Auflagerungen können einreißen und zu Gewebeabschwemmungen im Blutgefäss führen und dadurch das Blutgefäss verstopfen und zu einer Mangeldurchblutung führen, können mit dem Blutstrom abgeschwemmt werden und eine Embolie (s. dort) hervorrufen oder können das Blutgefäss verengen und zu einer Mangeldurchblutung führen. Gründe für eine krankhafte Koronarsklerose sind Übergewicht (insbesondere fettreiche Ernährung mit einem hohen Anteil an gehärteten Fetten (s. Ernährung), ungenügende körperliche Bewegung, Rauchen ( ca. 3 mal höheres Risiko gegenüber Nichtrauchern) , Bluthochdruck, krankhaftes Stress-Verhalten=Dystress (Aktvismus ohne Ruhephasen, „Typ Manager“).

Alle Faktoren, die zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch führen oder die Sauerstoffversorgung verschlechtern, wirken sich negativ aus. Zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch führen:

• hohe Herzfrequenz(je höher die Herzfrequenz vor Belastung, desto größer ist das Risiko für eine Ischämie. Liegt die Herzfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute sinkt das Risiko um 50 %.
  
• erhöhter systolischer Blutdruck(erhöht den Stress auf die Gefäßwand)
  
• erhöhte Kontraktilität erhöht den Sauerstoffverbrauch
  
• erhöhte Vorlast erhöht den Sauerstoffverbrauch
  Zu einer schlechteren Sauerstoffversorgung führen:
  
• schlechte Koronardurchblutung
  
• schlechter arterieller Sauerstoffgehalt
  

Beschwerden

Je nach Schwere der Arterienverengung oder des Arterienverschlusses kommt es zu unterschiedlichen Beschwerden. Typischerweise kann Angina pectoris auftreten, eine „Brustenge„, die sich in Schmerzen hinter dem Brustbein, Brennen, Engegefühl, Zusammenschnüren, Druck, Bohren, Krampf äußert. Diese Beschwerden können in den linken Arm, zwischen die Schulterblätter, in den Hals oder in den Kiefer ausstrahlen und treten vor allem bei Belastung, nach einer opulenten Mahlzeit oder in Kälte anfallsartig auf und klingen meistens in Ruhe wieder ab. Sie sind charakteristischerweise verbunden mit einem Vernichtungsgefühl und Angst.
Es können jedoch auch völlig untypische Beschwerden auftreten wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Atemnot bei Belastung. Insbesondere bei Frauen tritt, wie man in den letzten Jahren lernte, häufig nur das Gefühl auf, bei Anstrengungen nicht genügend Luft zu bekommen.

Feststellen der Erkrankung

Die genaue Beschwerdeschilderung ist für den Arzt wegweisend. Durch Abhören des Herzens ( Auskultation ) und eine körperliche Untersuchung gewinnt er bereits Hinweise. Das Elektrokardiogramm in Ruhe zeigt in etwa
50 % der Fälle einen krankhaften Befund, das Belastungs- EKG ( Elektrokardiogramm unter Belastung wie Radfahren oder Laufen ) in 90 %.
Das Stress-Echogramm ( Ultraschalluntersuchung des Herzens unter
körperlicher Belastung ) kann die Aussagekraft noch erhöhen.
Nach den neuen ESC - Leitlinien erfolgt zunächst die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung. Liegt diese unter 15 % und es liegen keine typischen Angina pectoris - Beschwerden vor, benötigt man keine weitere Abklärung. Beträgt die KHK - Wahrscheinlichkeit 15 - 85 %, sucht man nach Durchblutungsstörungen oder Verengungen der koronaren Blutgefäße. Findet man diese nicht, ist die Diagnostik ebenfalls abgeschlossen. Dann wird, falls notwendig, eine medikamentöse Therapie begonnen. Wird eine KHK festgestellt und findet man bei der Unetrsuchung eine Ischämiezone über 10 %, erfolgt eine Abklärung durch Herzkatheteruntersuchung. Diese soll auch durchgeführt werden, wenn ein Patient trotz Medikamenten Beschwerden hat oder wenn von vorneherein eine Wahrscheinlichkeit von über 85 % vorliegt. Obwohl die Ergometrie noch eine gewisse Berechtigung hat, empfiehlt man inzwischen, bildgebende Verfahren zu bevorzugen, sofern diese zur Verfügung stehen(CT, Szintigraphie).

KHK - Wahrscheinlichkeit bei nicht anginösen Brustschmerzen
Männer: Frauen:
30-39: 18 % 5 %
40-49: 25 % 8 %
50-59: 34 % 12%
60-69: 44 % 17 %
70-79: 54 % 24 %
Über 80: 65 % 32 %

KHK - Wahrscheinlichkeit bei atypischer Angina pectoris
Männer: Frauen:
30-39: 29 % 10 %
40-49: 38 % 14 %
50-59: 49 % 20 %
60-69: 59 % 28 %
70-79: 69 % 37 %
über 80: 78 % 47 %

KHK - Wahrscheinlichkeit bei typischer Angina pectoris bei
Männer Frauen
Alter: -30 - 39 Jahre: 59 % 28 %
-40 - 49 Jahre: 69 % 37 %
-50 - 59 Jahre: 77 % 47 %
-60 - 69 Jahre: 84 % 58 %
-70 - 79 Jahre: 89 % 68 %
-über 80 Jahre: 93 % 76 %

Das Myokardperfusionsszintigramm hat einen hohen Aussagewert. Zeigt es einen Normalbefund, ist von einem eher geringen Risiko eines Herzinfarktes oder Herztodes auszugehen. Das Verfahren ist einfach und hat ein sehr geringes Risiko für den Patienten.
Die höchste Aussagekraft hat jedoch der Herzkatheter. Während 1984 in Deutschland noch ca. 55 000 Herzkatheteruntersuchungen mit einer anschließenden Behandlungsquote von 5 % durchgeführt wurden, machte man im Jahre 2002 ca. 640 000 Herzkatheteruntersuchungen mit einer Behandlungsquote von 32 %, d. h ca. 779 Herzkatheteruntersuchungen und 253 Katheteraufdehnungen ( PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty ). Durch Bestimmung des CRP- Wertes im Blut können Sie einen zusätzlichen wichtigen Hinweis bekommen. In einer Studie wurde bei über 2000 Patienten mit gesicherter koronarer Herzerkrankung das CRP bestimmt. Innerhalb von 2 Jahren fand sich ein doppelt so hohes Risiko für eine Komplikation bei Patienten, deren CRP über 3,6 mg/l lag gegenüber Patienten, die ein CRP unter 0,7 mg/l hatten. Bei instabiler Angina pectoris lag das CRP gehäuft über 6 mg/dl.
Die frühzeitige Erkennung einer KHK beeinflusst ganz entscheidend den Krankheitsverlauf und die Lebenserwartung.

Formen der Angina pectoris

- Stabile Angina pectoris: regelmäßig unter bestimmten Bedingungen (z.B. körperliche Belastung) auftretende Beschwerden mit gutem Rückgang nach Anwendung von Nitroglyzerin. Die stabile Angina pectoris wird nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) in 4 Schweregrade eingeteilt:
Schweregrad I: Die alltägliche Arbeit und das Leben machen keine Beschwerden. Beschwerden treten nur bei extremen Belastungen oder sehr langer Belastung während der Arbeit auf.
Schweregrad II: Es bestehen geringe Einschränkungen bei der täglichen Arbeit. Beschwerden treten auf bei schnellem Gehen und Steigungen, bei Steigungen, beim Gehen nach dem Essen, in Kälte oder bei Wind, unter seelischen Belastungen oder in den ersten Stunden nach dem Aufwachen.
Schweregrad III: Es bestehen ausgeprägte Einschränkungen bei der täglichen Arbeit. Beschwerden treten bereits auf, wenn der Patient von einer Straßenseite auf die andere geht und beim Treppensteigen über eine Etage in normaler Geschwindigkeit und unter normalen Bedingungen.
Schweregrad IV: eine alltägliche Aktivität ist ohne Beschwerden nicht mehr möglich.

- instabile Angina pectoris: Belastungsunabhängige, auch in Ruhe auftretende Beschwerden mit ebenfalls gutem Rückgang auf Anwendung von Nitroglyzerin.

- Crescendo-Angina: zunehmend heftigere Angina pectoris-Beschwerden oder zunehmende Häufigkeit der Anfälle.

- Prinzmetal-Angina: Angina pectoris mit Veränderungen im EKG wie bei einem Herzinfarkt (ST-Anhebung), die jedoch wieder zurückgehen und ohne krankhafte Laborveränderungen wie beim Infarkt (Enzymentgleisung) einhergehen.

Behandlung

Zunächst muss man versuchen, die Ursachen ( hoher Blutdruck, erhöhte Blutfette etc. ) zu behandeln. Nach den neuen Leitlinien sollten Patienten mit KHK und Zustand nach Schlaganfall unabhängig vom LDL – Ausgangswert Statine erhalten mit einem LDL - Zielwert von 70 %.
Außerdem strebt man an, den Sauerstoffbedarf des Herzens herabzusetzen ( durch Körperruhe und medikamentös ) und die Sauerstoffzufuhr zu verbessern ( Sauerstoffgabe über eine Nasensonde und medikamentös).
Medikamente: s. unter medikamentöse Behandlung Herzerkrankungen
Reicht eine medikamentöse Behandlung nicht aus, führt man Ballondilatation durch oder legt einen Stent in das Blutgefäß ein ( s. unter PTCA ). Sind auch diese Maßnahmen nicht ausreichend, muss eine Bypass-Operation erwogen werden ( s. unter koronare Herzkrankheit chirurgische Maßnahmen ).
Eine Revaskularisation erfordert eine zuvor optimierte medikamentöse Therapie. Sie ist nur bei einer Ischämie größeren Ausmaßes sinnvoll oder bei weiterhin bestehender Symptomatik. Bei Hauptstammstenosen ist eine Revaskularisation einer Bypassoperation gleichwertig. Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko ist ebenfalls eine Revaskularisation zu bevorzugen.

Medikamente:

ASS(bei Unverträglichkeit Clopidogrel), Statine, ACE – Hemmer(zur Gefäßprotektion mit einer Dosierung im oberen Bereich) oder AT – 1 Blocker. Zur Angina pectoris – Kontrolle sind sinnvoll: Nitrolingualspray, Betablocker(Senkung der Herzfrequenz in möglichst hoher Dosierung), Kalziumantagonisten eventuell in Kombination mit Dihydropyridin, Ivabradin, lang wirksamen Nitraten oder Ranolazin.
Während Betablocker die Herzfreuqenz, die Kontraktilität, die Koronardurchblutung, die Kontraktilität und den Blutdruck senken, senkt Ivabradin nur die Herzfrequenz und ist in den anderen Parametern neutral. Deshalb ist eine Kombination dieses Medikaments mit Betablocker vor allem bei erhöhter Herzfrequenz zu empfehlen, wo es einen deutlichen Fortschritt bezüglich Koronardurchblutung und Sterblichkeit bringt.

Vorbeugung:

Fettverbrauch senken, Zuckerverbrauch reduzieren, auf Nikotin verzichten.

Prognose:

Die stabile KHK hat heutzutage eine sehr gute Prognose. Es treten lediglich ca. 1,5 % Ereignisraten pro Jahr auf.