Sprue

Sprue oder Zöliakie, die im Dünnndarm eine Entzündung hervorruft und zu einem allmählichen Rückgang der Darmzotten(Zottenatrophie) führt, wird durch Gluten verursacht. Gluten ist ein Eiweiß des Weizenkeims und kommt vor in Weizen, Gerste, Roggen und Dinkel. Der Mensch nimmt normalerweise durch seine Nahrung 10 – 20 Gramm täglich davon auf. Betroffen sind ca. 0,5-1 % der Bevölkerung mit einer genetischen Prädisposition(HLA-DQ2 oder HLA-DQ8). In Finnland, Mexico oder bei den Saharawi – Kondern Nordafrikas liegt die Rate bei 1 – 5 %. Es bilden sich Serum Antikörper gegen Endomysium oder Gewebetransglutaminase und es bilden sich entzünliche Infiltrate im Dünndarm.Die Zöliakie kann in jedem Alter beginnen. Sie kann zu Darmsymptomatik mit Malabsorption oder zu außerhalb des Darmes sich abspielender Symptomatik wie Depressionen, Verstopfung, Erschöpfung, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, IgA – Nephropathie, Temporallappen – Epilepsie, Lungenhämosiderose, peripheren Neuropathien, zerebellärer Ataxie, Dermatitis herpetiformis Duhring oder in Zusammenhang mit anderen Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus Typ I, Autoimmunthyreoiditis, Autoimmunhepatitis auftreten. Ca. 30 – 40 % der Bevölkerung sind Träger von HLA-DQ2 oder HLA-DQ8. Man nimmt an, dass eine frühe massive Glutenzufuhr als Auslöser eine Rolle spielen oder Darminfektionen bzw. Medikamente. Wird die Zöliakie nicht erkannt und besteht chronisch, kann sie gehäuft zu bösartigen Tumoren im Magen – Darm – Bereich führen, insbesondere dem seltenen intestinalen T – Zell – Lymphom.

• Durch diese Unverträglichkeit kommt es zu chronischem Durchfall.
• Dadurch gehen Stoffe, die normalerweise durch den Darm in den Körper aufgenommen werden, verloren. Es kommt zu einer mangelnden Stoffaufnahme (Malabsorption). Dies äußert sich in einem breiigen Stuhlgang, der sehr massig ist.
• Durch den Verlust an Stoffen kann es zu einer starken Gewichtsabnahme kommen.
• Durch den Verlust an Eisen entsteht eventuell Blutarmut (Eisenmangelanaemie).
• Durch den Verlust an Kalzium kommt es zur Knochenerweichung oder Osteoporose Link zu Osteoporose Eisenmangel.
• Durch den Verlust von Kalium kann es zu Herzrythmusstörungen kommen
• Durch den Verlust von Vitaminen kommt es zu Vitaminmangelkrankheiten.
• Durch den Verlust von Eiweiß können Wassereinlagerungen entstehen und Störungen bis hin zu häufigen Infekten durch einen Mangel an Immunglobulinen (Eiweißkörpern).

Symptome

Bei Sprue kommt es häufig zu dünnen Stuhlgängen und zu Bauchschmerzen. Die übrigen Symptome, wie z. B. Gewichtsverlust, treten oft erst nach längerer Erkrankungsdauer auf, da sie Folge der Mangelernährung sind, die durch die Verminderung der Resorptionsfläche durch den Rückgang der Darmzotten zustande kommt. In mehr als der Hälfte der Fälle jedoch verläuft die Krankheit atypisch. Es kann zu Blutarmut kommen, zu Osteoporose, Störungen des Muskel – Skelett – Systems, des Nervensystems, hormonellen Störungen oder Hautveränderungen.

Feststellen der Erkrankung

Zum einen kann eine Stuhluntersuchung durchgeführt werden mit Stuhlfettbestimmung. Dieses ist bei der Erkrankung erhöht. Im Blut können Gliadin-Antikörper (sinnvoll auch zur Therapieüberwachung, denn unter glutenfreier Diät werden die IgA-Antikörper bald negativ), Endomysium-Antikörper (höhere Sensitivität als IgA-Gliadin-Antikörper, jedoch teurer) und Transglutaminase-Antikörper (weisen vermutlich eine ebenso hohe Sensitivität auf wie Endomysium-Antikörper, denn die Gewebstransglutaminase kann als Antigen der Endomysium-Antikörper angesehen werden) nachgewiesen werden.

Als nicht-invasive Diagnostik kann man HLA-DQ2 Heterodimer in cis- oder trans – Konfiguration bestimmen und HLA-DQ8-Heterodimer. Bei Negativität ist eine Zöliakie weitestgehend ausgeschlossen und bestätigt die Zöliakie bei positivem Ergebnis, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• klassische Manifestationen im Darm
• 10 fach über dem Grenzwert erhöhte TG2-IgA-Titer
• positives Endomysium-Antikörper-Ergebnis (≥1:5)
• Aufklärung der Eltern durch einen Kindergastroenterologen über Vor- und Nachteile einer duodenalen Biopsie
• klinische Symptomfreiheit unter glutenfreier Diät und Rückgang der serologischen Marker.

Bei einer Darmuntersuchung kann man entzündliche Schleimhautveränderungen finden. Durch eine Dünndarmbiopsie (über eine Magenspiegelung durchgeführt), wird die Diagnose gesichert. Bei Kindern macht man diese Untersuchung in Kurznarkose. Da es bei Sprue nicht selten zu Folsäuremangel kommt, ist die Untersuchung der Folsäurekonzentration im Serum sinnvoll. Goldstandard der Diagnosestellung ist eine Biopsie aus dem Jejunum oder distalen Duodenum. Jedoch sind histologischer Zottenschwund und Kryptenhyperplasie nicht für die Diagnose beweisend, auch wenn Zeichen einer Malabsorption vorliegen, denn andere Krankheiten können ebenso dieses Bild aufweisen (z. B. tropische Enteropathie, Parasiten, intestinales Lymphom, Immunglobulinmangel, Infektionen oder Infektionen). Auch hat seit Jahrzehnten das Erscheinungsbild der Sprue in sofern geändert, dass seltener das Vollbild der Sprue mit massiven Durchfällen und Gewichtsverlust auftritt, sondern eher oligosymptomatische Formen mit abgeflachter Mukosa, Eisenmangelanämie und Osteopenie. Bei folgenden Krankheiten kommt Sprue häufiger vor:

• Dermatitis herpetiformis Duhring
• Diabetes mellitus Typ I
• Mongolismus
• selektivem IgA-Mangel bei Autoimmunkrankheiten der Schilddrüse mit Hypothyreose
• bei Kollagenosen, rheumatoider Arthritis
• Epilepsie mit zerebralen Verkalkungen
• primär biliärer Zirrhose
• primär sklerosierender Cholangitis
• IgA Nephropathie
• mikroskopischer Kolitis

Bei negativen Antikörpertests muss die Diagnose angezweifelt werden, d. h. für die Feststellung der Erkrankung sind eine flache Mukosa des Dündarms und ein positiver Antikörpertest zu fordern. Ist dieser negativ, muss z. B. an eine Autoimmun-Enteropathie gedacht werden, eine Erkrankung mit profusen Durchfällen, Malabsorption ohne erhöhte Antikörper. Ist hingegen die Dünndarmschleimhaut normal und die Antikörpertests sind positiv, muss an eine latente Sprue gedacht werden. Diese kann auftreten, wenn sich die Schleimhaut bei einer Sprue, die früher einmal bestanden hat, wieder erholt oder kann Vorbote einer Sprue sein, dies sich noch entwickelt. Problematisch kann die Diagnostik dann werden, wenn Patienten ohne Feststellung einer Sprue glutenfrei leben, denn dann können sowohl die Antikörpertests als auch die Schleimhaut des Dünndarmes unauffällig sein. Dann sollte der Patient zunächst mit Gluten belastet werden, damit man anschließend die Tests durchführen kann. Zeigt sich bei der Antikörperbestimmung ein positiver Nachweis, ist immer eine Biopsie indiziert.

Behandlung

Eine ursächliche Behandlung ist noch nicht bekannt. Die Behandlung besteht im Meiden des Glutens, durch glutenfreie Diät. Verboten sind Weizen-, Roggen-, Gersten- und Hafermehl und die aus ihnen zubereiteten Speisen. Um den Körper langsam wieder an die Fettaufnahme zu gewöhnen, sollte die Fettaufnahme auf 20-30g pro Tag beschränkt werden und innerhalb von etwa vier Wochen auf etwa 60-80g gesteigert werden. Besteht die Fettausscheidung weiterhin fort (10g pro Tag) sollte ein Teil der Fette als mittelkettige Triglyceride gegeben werden. Häufig vergesellschaftet mit der Sprue ist eine Milchunverträglichkeit (Lactoseintoleranz). Dann sollten die Regeln zur Lactoseintoleranz zusätzlich beachtet werden.
Eine Stoffaufnahme kann auch gestört sein durch mangelnde Verdauungsenzyme wie z.B. bei der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, wo eine Minderung der Bauchspeicheldrüsenfermente vorhanden ist. Hierbei kommt es dann zu einer mangelnden Aufspaltung der Nahrungsbestandteile und dadurch zu einer ungenügenden Aufnahme (Maldigestion). Besteht eine solche Maldigestion, kann durch Gabe von Bauchspeicheldrüsen- Verdauungsfermenten eine Besserung erzielt werden.
Sind alle Bemühungen mit Diät und Fermenten ohne Erfolg, kann eine zusätzliche Behandlung mit Kortison (Glukokortikoiden) in niedriger Dosierung ev. die Krankheit beseitigen. Um die fehlenden Vitamine A, D, E, K, die fettlöslich sind, zu ersetzen, ist die zusätzliche Gabe z.B. in Form von Spritzen möglich.
Da bei ungenügender Beachtung der Ernährungsregeln das Darmkrebsrisiko erhöht ist, ist eine strenge Einhaltung zu empfehlen. Eine Überwachung kann über das Blut erfolgen durch die Bestimmung der Endomysium-Antikörper, die innerhalb von ca. 3 Monaten unter strenger Ernährung auf 0 zurückgehen sollten und die Überwachung eines anderen Antikörpers wie z. B. Gliadin-Antikörper, der spätestens nach ? Jahr auf Normwerte zurückgehen sollte. Ist dies nicht der Fall, muss an der richtigen Ernährung gezweifelt werden. Allgemein genügt eine Überwachung durch Blutabnahme halbjährlich.

Prognose

Zoeliakiekranke haben ein erhöhtes Risiko, an einer bösartigen Krankheit zu erkranken, insbesondere ist das Risiko für intestinale maligne Lymphome erhöht. Dieses Risiko lässt sich durch eine glutenfreie Ernährung reduzieren. Deshalb ist es so wichtig, dass die Betroffenen eine lebenslange Diät einhalten.

Quelle: Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 36, 10.9.1999

Wenn bei einem Patienten Zöliakie nachgewiesen wurde, ist es sinnvoll, Verwandte 1. Grades auf den HLA-D!2/8-Genotyp oder TG2-Antikörper zu untersuchen.