Zuckerkrankheit 2018 - was gibt es an Erkenntnissen

Fachartikel zum Thema Zuckerkrankheit 2018 - was gibt es an Erkenntnissen

Kurz und bündig:

Die Erkenntnisse zur Zuckerkrankheit haben sich in den letzten Jahren geändert. Was gibt es Neues?

Man weiß heute, dass bei Diagnosestellung bereits etwa 50 % der Betazellfunktion gestört ist. Von Diabetes spricht man bei einem Nüchternzucker über 126 mg/dl und einem 2 Stunden - Wert über 200 mg/dl oder einem HBA1c über 6,5. Die Prävalenz an Diabetes stieg von 1998-2008 von 5,2 auf 7,2 an, d.h. immer mehr Menschen erkranken an Diabetes. Korreliert man das Gesamtüberleben von Diabetikern mit dem HBA1c-Wert, zeigt sich ein U - förmiger Verlauf mit einem Maximum an Überlebenszeit bei 7,5. Die derzeitige Zielformulierung für den HBA1c-Wert liegt bei 6,5-7,5, ab einem Alter von 65 kann ein Wert von 7,5-9 toleriert werden, jedoch auch abhängig vom biologischen Alter.

Bei einer strengeren Diabeteseinstellung wird die Neuropathie nicht besser, die Nephropathie möglicherweise, die Retinopathie schon. Ob eine Erblindung vermieden werden kann, ist bisher nicht belegt. Die NNH(Anzahl der Menschen, die behandelt werden müssen), um einen Herzinfarkt zu verhindern, liegt bei 117-150, die NNH für eine Hypoglykämie bei 15-52, d.h., der Therapieeffekt ist vorhanden, aber nicht sehr ausgeprägt. In erster Linie versucht man deshalb inzwischen, eine Unterzuckerung zu verhindern.
Eine bariatrische Operation(z.B. Magenverkleinerung) führt in etwa 70 - 80 % zu einer Remission des Diabetes, d.h., der Zusammenhang mit der Ernährung ist eindeutig. Das gleiche Ergebnis erzielt man mit einer Formuladiät mit ca. 600 - 800 kcal pro Tag oder mit intermittierendem Fasten(z.B. 16/8, d.h. 16 Stunden Fasten, dann 1-2 Mahlzeiten) oder alternierendem Fasten(z.B. 2 x wöchentlich).

Kohlenhydrate erhöhen das Gewicht, indem bei der Cholesterinbiosynthese vermehrt VLDL gebildet und damit LDL erhöht wird, das Cholesterin, das schädigend auf Herz und Gefäße wirkt, wenn es im Übermaß vorhanden ist. Während das Nahrungsfett ca. 10-15 % ausmacht, entsteht bei der Lipolyse etwa 60 % Fett, das sich im Körper ablagert. Will man einen einfachen Weg der Ernährung finden, sollte man Lebensmittel auswählen, die unter 1,5 Kalorien pro Gramm liefern. Auf der anderen Seite zeigte eine große Studie, dass bei einer Mittelmeerdiät, die als bisher die gesündeste Ernährungsform gilt, wenn ausreichend Walnüsse oder Olivenöl zugefügt wird(beides sehr kalorienreich), ca. 30 % weniger Herz - Kreislauferkrankungen auftraten. Daher sollte man Olivenöl oder Walnüsse nicht außer acht lassen.
Bewegung darf bei einer guten Diabetestherapie nicht fehlen. Man hat festgestellt, dass Krafttraining wirksamer ist als Ausdauertraining, was vermutlich daran liegt, dass die meisten Menschen zu wenig Ausdauertraining betreiben und man mit Krafttraining schneller etwas erreicht.

Medikamentöse Therapie:

Metformin:

Wirkt in Muskel und Leber und aktiviert die AMPK(die auch bei Sport und Muskelaktivität aktiviert wird), führt zu einer Hemmung der Gluconeogenese, einer Oxydation der Fettsäuren, einer verminderten Synthese von VLDL Vorsicht ist geboten bei Niereninsuffizienz. Zugelassen ist das Präparat bis zu einer GFR von 45, dann mit der verminderten Dosis von 2 x 500 mg pro Tag.Nachgewiesen ist unter Einnahme eine Senkung der Mortalität(Sterblichkeit) an kardiovaskulären(Herz-Kreislauf-) Erkrankungen. Gefährlich werden kann unter der Einnahme das Auftreten einer Laktazidose. Diese ist v.a. bei Niereninsuffizienz erhöht. und beträgt 7 pro 100 000 Patientenjahre. Zur Vermeidung einer Laktazidose sollte man beachten, dass das Medikament 48 Stunden vor einer Röntgenuntersuchung oder einer Operation bis 2 Tage danach abgesetzt wird.

Glinide

Glinide (Repaglinid, das als Monotherapie zugelassen ist und Nanteglinid, das nur mit Metformin zusammen zugelassen ist) fördern die Insulinsekretion durch Anregung der Betazellen der Langerhans`schen Inseln der Bauchspeicheldrüse wie Sulfonylharnstoffe auch, wirken jedoch schneller und kürzer wie diese und sind damit besser steuerbar.

Biguanide

Die Biguanide regeln die Glukoseaufnahme im Magen-Darmtrakt und verhindern daher starke Blutzuckeranstiege nach dem Essen, sie hemmen den Glukoseneuaufbau in der Leber und führen zu einer vermehrten Aufnahme von Zucker in die Muskulatur und zu einer erhöhten Ansprechbarkeit des Insulins, hemmen dabei gleichzeitig den Appetit und sind daher vor allem für übergewichtige Blutzuckerkranke sehr sinnvoll.
Hierdurch wird in der Muskulatur vermehrt Laktat produziert, das in der Leber vermindert verwertet wird und

Vorsicht

bei bestimmten Erkrankungen zu einer Häufung des Laktats und zu einer gefürchteten Nebenwirkung, der Laktazidose führen kann, eine jedoch seltene Nebenwirkung. Dabei kommt es anfangs zu Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Später kommen Schläfrigkeit, Muskelschmerzen und Kurzatmigkeit, schließlich eine Störung des Bewusstseins hinzu. Dies ist ein gefährliches Krankheitsgeschehen und erfordert umgehend eine Krankenhausbehandlung.
Eine Gefahr besteht vor allem bei schweren Infektionen, großen Operationen oder Schädigung (z.B. nach Unfall), schwerer Nieren- oder Leberschädigung, Alkoholabhängigkeit, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, schweren Herz- Lungenerkrankungen und sehr schlechtem Allgemeinzustand.
Außerdem ist Vorsicht geboten zwei Tage vor und nach einer Röntgen- Kontrastmittelgabe. Die Vorteile überwiegen jedoch deutlich, so dass diese Substanzen heute bevorzugt als erstes eingesetzt werden.

Acarbose=Glukosidase-Hemmer

Diese Wirkstoffe verzögern die Kohlenhydrataufnahme im Darm durch eine Hemmung der abbauenden Verdauungsfermente.
Dadurch kann vor allem der Blutzuckerspiegel und damit auch der Insulinspiegel gesenkt werden. Sie reduzieren HBA1c um ca. 0,8.
Durch die unterschiedliche Enzymsituation im Darm kann es bei vermehrter Kohlenhydrataufnahme vor allem zu Blähungen kommen. Daher ist es häufig notwendig, das Arzneimittel anfangs einschleichend zu dosieren Für Patienten, die Glucosidase-Hemmer einnehmen, sind Blähungen aber auch ein Zeichen dafür, dass sie noch immer zu viele Kohlenhydrate essen.

Das Inkretinsystem:

In den letzten Jahren sind auf der Basis des Inkretinhormons Glucagon-Like-Peptide-1(GLP-1) neue Antidiabetika entwickelt worden: die GLP-1-Rezeptoragonisten(GLP-1-RA) und die Hemmstoffe der Di – Peptidyl – Peptidase – 4(DPP – 4 – Hemmer). GLP – 1 und GIP(Gastric Inhibitory Polypeptide) werden als Antwort auf eine Nahrungsaufnahme aus endokrinen Zellen der Dünndarmschleimhaut freigesetzt und sind für ca. 60 % der Insulinantwort nach Nahrungsaufnahme verantwortlich. Sie erzeugen den sog. Inkretineffekt, der gekennzeichnet ist durch einen deutlich höheren Blutzuckeranstieg durch orale Aufnahme von Zucker gegenüber einer intravenösen Verabreichung. Bei Menschen mit Typ II – Diabetes ist der Inkretineffekt abgeschwächt, lässt sich jedoch normalisieren durch medikamentöse Erhöhung der GLP – 1 – Konzentration.
GLP – 1 hat in verschiedenen Geweben unterschiedliche physiologische Wirkungen:

In der Bauchspeicheldrüse stimuliert es die Insulinfreisetzung der Betazellen und senkt die Sekretion von Glukagon aus den Alphazellen. Da beide Effekte glucoseabhängig sind, kommt es durch die Verabreichung weder zu einer Unterzuckerung noch zu einer Stimulierung des Gegenspielers Glukagon.
Langfristig wird durch die GLP – 1 – Verabreichung die Insulinsynthese stimuliert und tierexperimentell konnte man eine Zunahme der Betazellmasse nachweisen.

GLP – 1 – Rezeptoren finden sich auch im Gehirn. Dort führt GLP – 1 zu einer Sättigung und verringert den Appetit.
Im Magen – Darm – Trakt verlangsamt GLP – 1 die Magenentleerung.
In der Leber wird die Glucosefreisetzung als Folge der Unterdrückung der Glukagon – Supprimierung verringert.
In Muskel – und Fettgewebe werden Glucoseaufnahme und Glucosespeicherung erhöht.
Unter GLP – 1 Gabe senkt sich der systolische Blutdruck, bei Tieren konnte man eine Verminderung der Minderung der Herzdurchblutung nachweisen und eine Verbesserung der Herzfunktion bei Herzinsuffizienz.
Natürliches GLP – 1 kann für die Diabetestherapie nicht verwendet werden, da es innerhalb weniger Minuten enzymatisch abgebaut wird. Deshalb wurden 2 pharmakologische Prinzipien entwickelt, um den Effekt nutzbar zu machen: Die GLP – 1 – Rezeptoragonisten sind dem natürlichen GLP – 1 ähnlich, können am Rezeptor noch die Wirkung des Inkretins vermitteln, werden jedoch nicht durch das Enzym DPP – 4 abgebaut. Sie müssen allerdings subcutan verabreicht werden. Die DDP – 4 – Inhibitoren hemmen das abbauende Enzyme, können oral verabreicht werden, erhöhen GLP – 1 und dessen Wirkung (Erhöhung des postprandialen GLP – 1 Plasmaspiegels um das 2 – 3 fache). Derzeit gibt es 2 GLP – 1 Rezeptoragonisten:Exenatide und Liraglutid und 3 DDP – 4 – Hemmer: Saxagliptin, Sitagliptin und Vildagliptin. Exenatide und Liraglutid sind zugelassen in Kombination mit Metformin und Sulfonylharnstoffen und auch in der Zweifachkombination. Die DDP – 4 – Hemmer sind zugelassen in Kombination mit Metformin und Sulfonylharnstoffen . Sitagliptin ist zugelassen als Monotherapie bei Patienten mit Metformin – Kontraindikation oder – unverträglichkeit, für die Zweierkombination mit Metformin und einem Sulfonylharnstoff bzw. Metformin und Insulin.

Zur Wirkung:

In allen klinischen Studien zeigten sich DPP – 4 – Hemmer als gewichtsneutral, unter GLP – 1 – Rezeptoragonisten nahmen die Patienten signifikant ab. Beide Wirkprinzipien beinhalten kein erhöhtes Unterzuckerrisiko, dies kann jedoch erhöht sein unter Substanzen, die selbst hypoglykämisch wirken können. DPP – 4 – Hemmer zeigten in Abhängigkeit vom Ausgangswert eine Senkung des HBA1c von 0,5 – 1,1 %, GLP – 1 Rezeptoragonisten zeigen eine stärkere Senkung. DPP – 4 – Hemmer sind im Allgemeinen gut verträglich. Nebenwirkungen können sein: Kopfschmerzen, Gelenkbeschwerden, Nasopharyngitis, Atemwegsinfekte, Urogenitalinfekte und selten Hautreaktionen. Bei GLP – 1 Rezeptoragonisten sind die Hauptnebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen, insbesondere beim Therapiestart bei bis zu 30 % der Behandelten, Vildagliptin führte in höheren als der derzeit zulässigen Dosis zu Leberwerterhöhungen.
Laut Leitlinien sind DPP4- Hemmer zugelassen, wenn das HbA1c – Ziel durch Lebensstiländerung und Metformin allein nicht erreicht werden kann, insbesondere dann, wenn eine Hypoglykämievermeidung(wegen Beruf oder Kombinationserkrankungen) oder Vermeidung von Gewichtszunahme im Vordergrund steht. GLP – 1 Rezeptoragonisten sind möglich nach dem Versagen einer Zweifachkombination oder alternativ zum Start einer Insulinbehandlung, vor allem bei Patienten, bei denen das Hypoglykämierisiko strikt zu meiden ist oder bei denen eine Gewichtsabnahme zusätzlich notwendig ist. Sind zuvor Sulfonylharnstoffe angewendet worden, sollten diese reduziert oder ganz auf sie verzichtet werden wegen der Erhöhung des Hypoglykämierisikos.

Sitagliptin

Sitagliptin( DPP – 4 – Hemmer) gehört zu der Gruppe der Inkretinmimetika. Diese wirken glucoseabhängig, daher besteht bei ihrer Einnahme ein nur geringes Risiko der Unterzuckerung. Sitagliptin hemmt das Enzym Dipeptidylpeptidase IV, das für den Abbau von GLP -1(Glukagon like Peptid -1)verantwortlich ist. Das Medikament ist zugelassen in Kombination mit Insulin, soweit dieses in stabiler Dosis gegeben wird.

Exenatide (GLP – 1 Rezeptoragonist)

Exenatide ist ebenfalls ein Inkretinmimetikum. Es ist ein synthetisches Analogon von Exendin-4 und wirkt ebenfalls wie GLP – 1, das Darmhormon, das die Insulinfreisetzung anregt und die Glukagon – Sekretion(und damit die Gluconeogenese, somit den Glykogenaufbau)hemmt. Über diese Mechanismen sinkt der Blutzuckerspiegel.

Blutzuckerdiät

Die allgemein gültige Berechnung der Diät erfolgt in Broteinheiten (BE). Eine Broteinheit entspricht dabei 12 Gramm Kohlehydraten.
Es gibt für Diabetiker sehr viele sogenannte Austauschtabellen, in denen jeweils für die einzelnen Lebensmittel die zu berechnenden Broteinheiten aufgeführt sind
Nun zeigen verschiedene Nahrungsmittel trotz gleichen Kohlehydratgehaltes unterschiedliche Blutzuckeranstiege. Dies kann durch den sogenannten glykämischen Index vorausgesagt werden. Der glykämische Index gibt Auskunft darüber, wie viel Insulin durch ein Nahrungsmittel ausgeschüttet wird und wie viel Menge Zucker(Glucose) ein Nahrungsmittel enthält. Dabei wird Traubenzucker = 100 % gesetzt.
Auch hierfür stehen Tabellen zur Verfügung.
Da der glykämische Index bei Gesunden, nicht bei Zuckerkranken bestimmt wurde, besteht hier nur ein Richtwert, bessere Berechnungsgrundlagen fehlen noch.
Die Aufteilung der Broteinheiten kann nur erfolgen, dass fünf Mahlzeiten mit jeweils zwei-zwei-zwei-eins-zwei-eins BE gegessen werden bei einem Kaloriengesamtverbrauch von etwa 1000 Kalorien.
Diese Werte erhöhen sich entsprechend der Kalorienaufnahme, d.h. für einen Menschen der eine Verbrauch von ca. 2000 Kalorien hat auf drei-vier-vier-drei-vier-zwei.
Jedoch sollte auch dabei eine Rücksprache mit den behandelnden Ärzten erfolgen, die individuell auf den persönlichen Bedarf (Arbeit, Freizeitbelastung usw.) mit dem Patienten die entsprechenden Broteinheiten festlegen können.
Der Kalorienbedarf errechnet sich auf Grund des Körpergewichtes. Dabei wird der Grundumsatz bestimmt über das Körpergewicht mal 24 und zum Grundumsatz ein Zuschlag für leichte Arbeit (1/3 Grundumsatz) mittelschwere Arbeit (2/3 Grundumsatz) schwere Arbeit (3/3 Grundumsatz) hinzugerechnet.
Für die Ernährung eines Zuckerkranken ist jedoch nicht nur die Menge und Verteilung der Broteinheiten von Bedeutung, sondern auch die Zusammensetzung der Nahrung. Dabei gelten die allgemeinen Regeln für gesunde Ernährung.

Insulinbehandlung

Um eine ausreichende Blutzuckereinstellung mit entsprechender Ernährung und Bewegung und Tabletten nicht ausreichend ist oder beim Typ I- Blutzuckerkranken, bei Schwangerschaft oder während größerer Operationen ist eine Einstellung des Zuckerkranken auf Insulin notwendig. Da Insulin im Magen-Darm-Trakt abgebaut und damit unwirksam wird, muss es gespritzt werden.
Insulin wird mit Einmalspritzen oder mit einem Pen subkutan unter die Haut gespritzt. Ebenso kann es auch über eine Pumpe langsam abgegeben werden. Diese ist so groß wie eine Zigarettenschachtel und führt über einen kleinen Schlauch regelmäßig dem Körper Insulin zu, wobei die Menge(z.B. zu den Mahlzeiten) reguliert werden kann.
Wie Studien zeigen, kann häufig mit Insulin der beste Schutz der Betazellen und eine Normoglykämie erreicht werden. Es gibt viele Einsatzmöglichkeiten, z. B. in Kombination mit oralen Antidiabetika, die zum Ziel führen, je nach individueller Situation.

Es gibt verschiedene Insuline.

Sie werden nach der Wirkzeit unterschieden in das

• Normalinsulin (Altinsulin) das nur sehr kurz wirksam ist und bereits nach 15-30 Minuten seine Wirkung entfaltet und nach 6-8 Stunden abgebaut ist.
  
• Verzögerungsinsuline , die einen Depoteffekt haben, der die Insulinfreisetzung mehr oder weniger stark verzögert, damit die Insulinwirkung nach und nach einsetzt und bis zu 36 Stunden anhalten kann.
  
• 
  Als gebrauchsfertige Mischungen stehen Normal- und Verzögerungsinsuline zur Verfügung, die in einem festen Verhältnis vermischt sind.
  Durch verschiedene Faktoren kann das Anfluten des Insulins beschleunigt oder verzögert werden (z.B. durch Muskelarbeit, Hitze, Funktionsfähigkeit von Leber und Niere)
  Die Auswahl des entsprechenden Insulins, sowie die Menge des zu spritzenden Insulins muss vom Arzt berechnet und bestimmt werden.
  Er ist auch für die Einweisung in Geräte verantwortlich, wobei hier auch die Pharmaindustrie Einweisungsprogramme anbietet. Früher verwendete man fast ausschließlich Insulin vom Schwein, das nur in einem Baustein vom menschlichen Insulin verschieden ist. Heute kann man Humaninsulin herstellen, das dem Körperinsulin identisch ist. Ziel der Insulinbehandlung ist es, den Zuckerspiegel dem eines Gesunden anzugleichen. Dies gelingt am besten mit der intensivierten Insulintherapie, bei der das Insulin zeit- und mengenmäßig dem Bedarf jedes Einzelnen angepasst wird, was häufige Blutzuckertests und Einspritzungen notwendig macht. Dabei wird beim Typ I-Zuckerkranken sowohl der Grundspiegel für den Insulinbedarf abgedeckt (Basalinsulin) als auch das Insulin, das für die Mahlzeiten notwendig ist(mahlzeitenadaptiert), beim Typ II-Zuckerkranken weniger der Basalspiegel, sondern vermehrt der mahlzeitenangepasste Spiegel. NPH-Insuline haben den Nachteil, dass sie ? Stunde vor den Mahlzeiten gespritzt werden müssen, also eine gewisse Planung notwendig machen und die Wirkspiegel nicht zuverlässig konstant sind, sondern von verschiedenen Umständen abhängig sind. Sie neigen eher zu nächtlicher Unterzuckerung, da ihr Wirkmaximum in die Zeit des niedrigsten natürlichen Basalwertes nachts gegen 3:00 fällt. Demgegenüber kann Lantus-Insulin zum Essen gespritzt werden und hat einen gleichmäßigeren Wirkspiegel, schützt daher auch zuverlässiger gegen Unterzuckerungen. Dieses Insulin-glargin wird gentechnisch aus E.coli – Bakterien hergestellt, hat eine gegenüber Humaninsulin leicht veränderte Struktur, bindet sich wie menschliches Insulin an den Insulinrezepto, hat jedoch eine höhere Affinität zu „Insulin like growth factor 1(IgF-1). Noch immer wird diskutiert, ob es ein höheres Krebsrisiko mit sich bringt, was bisher jedoch nicht belegt werden kann. Es gibt zu dieser Fragestellung unterschiedliche Studienergebnisse.
  Inzwischen steht auch ein inhalierbares Insulin zur Verfügung für Menschen, die Angst vor Spritzen haben. Dies ist vor allem deshalb von Bedeutung, weil viele Menschen eine rechtzeitige Insulinbehandlung aus Angst versäumen. Die 3 – 4 µ großen Insulinteilchen werden nach der Inhalation über die Bronchien zu den Alveolen geleitet und dort vom Blut aufgenommen. Das Insulin wirkt so schnell wie die unter die Haut gespritzten Insulinpräparate. An Nebenwirkungen kann Husten auftreten. Sonstige gravierende Nebenwirkungen wurden in den seit bisher 3 Jahren laufenden Beobachtungen nicht festgestellt. Da bei Rauchern das Insulin stärker aufgenommen wird, darf es bei dieser Personengruppe nicht verwendet werden. Auch bei chronisch Lungenkranken liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen vor.
  

Gefahr:

Die größte Gefahr bei der Insulintherapie ist das Auftreten von Unterzuckerung durch Überdosierung, mangelnden Appetit mit zu geringer Nahrungszufuhr, zu großer körperlicher Anstrengung oder unter Alkohol.
Es kommt dann zu Erscheinungen, wie Zittern, Schwitzen, Herzrasen, Kopfschmerzen, Heißhunger, Konzentrationsstörungen, Sehstörungen bis hin zum Koma.
Bei langjähriger Zuckerkrankheit können diese Warnsymptome fehlen.
Aus Vorsichtsgründen sollte daher jeder medikamentös oder mit Insulin behandelte Kranke einen Traubenzucker in der Tasche haben um bei Bedarf gegenzusteuern können.
Bei Auftreten leichter Unterzuckerungen genügt diese Zuckerzufuhr. Es kann auch Obstsaft getrunken werden oder bei einer sehr leichten Unterzuckerung ein Obst oder ein Stück Brot gegessen werden. Schwere Unterzuckerungen sind Notfälle, die einer sofortigen ärztlichen Behandlung bedürfen, da sie bis zu Bewusstlosigkeit oder gar Tod führen können.

Im Juni 2009 wurde von der EASD(European Association for the study of Diabetes) eine Reihe von Publikationen veröffentlicht, die einen möglichen Zusammenhang zwischen Insulin glargin(Lantus) und Krebserkrankungen betrafen. Dies konnte so bisher nicht nachgewiesen werden. Vielmehr gilt generell, dass Diabetiker ein erhöhtes Krebsrisiko haben. Studien zeigten, dass Frauen, die allein Insulin glargin verwendeten, zwar ein etwas erhöhtes Brustkrebsrisiko hatten, nicht jedoch eine erhöhte Sterblichkeit und dass das Brustkrebsrisiko nicht erhöht war, wenn gleichzeitig ein anderes Insulin kombiniert wurde. Es könnte sich bei der Untersuchung jedoch auch um zufällige Schwankungen gehandelt haben. Eine wissenschaftliche Untersuchung zu diesem Thema ist derzeit noch nicht verfügbar. Momentan scheint es jedoch keinen Grund zu geben, Insulin glargin nicht anzuwenden, zumal bei jedem Medikament immer Nutzen und Risiken abgewogen werden müssen und eine gute Zuckereinstellung vor vielen Krankheiten schützt.

Vorteile der Insulin glargin – Therapie:

Glargin supprimiert Glukagon, damit hört die Produktion von Glukose in der Leber schneller auf. Es bewirkt eine lang wirksame Blutzuckersenkung, weniger Hypoglykämien, geringe Gewichtsbewegungen, eine Reduktion endothelialer Dysfunktion und Folgeschäden, eine einmalige Insulingabe.
Die Therapie kann nach der Regel 2 IE alle 3 Tage eintitriert werden, wobei ein Nüchternblutzucker von 100 mg/dl erreicht werden soll. Liegt der Nüchternblutzucker unter 72 mg/dl, erfolgt eine Reduktion um 2 IE.

Strategien:

Konventionelle Insulintherapie(CT):
Es erfolgt die 2 x tägliche Gabe eines Mischinsulins(normal/kurz wirksam +NPH – Insulin) zum Frühstück und Abendessen. NPH – Insuline sind Verzögerungsinsuline. Die Verzögerung wird durch eine Verbindung von Insulin mit Protamin erreicht.
Mit dem kurzwirksamen Anteil wird dabei der Blutzuckeranstieg nach dem Frühstück und Abendessen abgedeckt, mit dem langwirksamen Anteil die Abdeckung des basalen Insulinbedarfs. Therapieziel ist das Erreichen des individuellen HBA1c – Zielwertes mit 2 Injektionen. Diese Strategie ist sinnvoll für ältere Patienten mit einem regelmäßigen Tagesrhythmus und starren Essensgewohnheiten. Dabei sind regelmäßige Zwischenmahlzeiten notwendig. Bei unregelmäßigem Essen droht eine Unterzuckerung.
Das Mischverhältnis ist abhängig vom Blutzuckertagesprofil. Erreicht man die höchsten Werte nach dem Frühstück bis zum Mittagessen, wählt man die Zusammensetzung 50/50. Erreicht man die höchsten Werte nach dem Mittagessen, wählt man die Zusammensetzung 25/75 bzw. 30/70. Bei normalem Essverhalten ist die Verteilung der Insulinmenge 2/3 morgens und 1/3 abends.
Startdosis anhand des HBA1c:
HBA1c unter 7,5: BZ – Tagesprofil meist unter 200 mg/dl. Einheiten: 0,2 Einheiten pro kg Körpergewicht pro Tag
HBA1c über 7,5: BZ – Tagesprofil meist über 200mg/dl. Einheiten: 0,3 Einheiten pro kg Körpergewicht pro Tag

Intensivierte Insulintherapie(ICT):

Das basale und prandiale Insulin werden ersetzt. Die Therapie lehnt sich an die physiologische Insulinausschüttung an. Die Dosisfindung erfolgt wieder anhand des HBA1c. Liegt er unter 7,5 werden 0,2 Einheiten pro kg Körpergewicht pro Tag gegeben, liegt er über 7,5 sind es 0,2 Einheiten pro kg Körpergewicht pro Tag. Dabei sind 40 % des errechneten Insulins Basalinsulin, 60 % zu den Mahlzeiten im Verhältnis 2:1:1. Die Vorteile liegen in der hohen Flexibilität bezüglich Zeitpunkt und Menge, auch bezüglich der Kohlenhydratmenge der Mahlzeiten. Die Strategie ist damit nahe an die Physiologie angepasst. Der Nachteil ist, dass die Strategie relativ aufwändig ist, da häufige Kontrollen und häufige Injektionen notwendig sind. Damit einher geht ein hoher Schulungsaufwand. Diese Strategie ist daher nicht für alle Patienten geeignet.

Basal unterstützte orale Therapie(BOT):

Verwendet wird ein lang wirksames Analog – bzw. Intermediärinsulin in Kombination mit einem oralen Antidiabetikum(OAD).Ziel ist ein optimales Blutzuckertagesprofil durch optimale Nüchtern – oder präprandiale Blutzuckerwerte(z.B. 100 – 130 mg/dl entsprechend 5,6-7,7 mmol/l).
Die Startdosis des Insulins ist abhängig von Gewicht und Nüchternblutzucker.
NBZ 100 – 150: 6-10 IE
NBZ 150-200: 10-14 IE
NBZ über 200: 14-20 IE
Es erfolgt eine Insulintitration bis zum Erreichen des Nüchternblutzuckerziels.
Dosisanpassung:
NBZ über 180: +8 IE
NBZ über 160: +6 IE
NBZ über 140: + 4 IE
NBZ über 120: +2 IE
NBZ unter 80: -2 IE
Die Vorteile der Strategie sind die leichte Durchführbarkeit, der leichte Einstieg in die Insulintherapie, es werden wenig Injektionen benötigt, es erfolgt eine geringere Gewichtszunahme, geringere tägliche Insulindosen sind notwendig.
Bei NPH – Insulin ist die Gabe nach 22:00 Uhr erforderlich, bei lang wirksamen Insulinanaloga ist die Wahl des Zeitpunkts flexibler. Bei Kombination mit oralen Antidiabetika muss auf die Kontraindikationen geachtet werden wie z. B. Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, schwere Leberfunktionsstörungen, Gewebshypoxie vor und nach Operationen. Es ist nicht sinnvoll, mehr als 2 OAD zu kombinieren.

BOT plus:

Es erfolgt die Gabe eines kurz wirksamen Insulins zusätzlich zur Problem – Mahlzeit. Der Vorteil besteht in der Blutzuckerglättung ohne Anstieg der Unterzuckerungsgefahr. Verwendet werden kann Normal – oder Analoginsulin, wobei Studien nur für Analoginsulin vorliegen. Das Vorgehen besteht darin, den Blutzucker an 2 – 3 Tagen jeweils 2 Stunden nach den Mahlzeiten zu messen. Dabei findet man den größten Anstieg meistens nach dem Frühstück. Liegt der Nüchternblutzucker im Zielbereich, beginnt man mit dem kurz wirksamen Insulin mit 20 % der Basalmenge. Man titriert so lange, bis der postprandiale Wert im Zielbereich liegt(unter 140-160). Der Vorteil besteht darin, dass das Vorgehen einfach und flexibel ist und die Insulingabe auch nach dem Essen erfolgen kann, was bei unklarer Essmenge sinnvoll sein kann. Die Strategie führt zu einer Besserung von HBA1c und postprandialem Blutzucker.

Supplementäre Insulintherapie(SIT):

Hier erfolgt eine Gabe von kurz wirksamem Insulin (Normalinsulin oder kurz wirksames Analoginsulin) zu den Hauptmahlzeiten. Die Dosisfindung erfolgt anhand von Nüchternblutzucker bzw. HBA1c.

NBZ HBA1c Einheiten pro kg KG/d

110-130 über 7 % ≥ 0,2
130-160 über 7,5 % ≥0,25
160 über 8 % ≥ 0,3

Die SIT ist bei Nüchternblutzuckerwerten über 160 selten erfolgreich, da dann ein großes basales Defizit vorliegt. Die Strategie ist relativ aufwändig, im Pflegeheim z. B. jedoch durchführbar. Bei älteren Menschen ist der Vorteil von kurz wirksamem Analoginsulin im Vergleich zu Normalinsulin seltener.

Naturheilkundliche Behandlung:

• Akupunktur kann eventuell den Blutzuckerspiegel senken, was jedoch einer regelmäßigen Behandlung bedarf.
  
• der Extrakt aus der Colpachi-Rinde kann verwendet werden. Der Extrakt unterstützt die Blutzuckersenkung (s.unter Pflanzen )
  

Sinnvolle Nahrungsergänzung:

• Da Selen antioxidativ wirkt und oxidativer Stress zu einer Insulinresistenz führt, kann man Zuckerkranken die Einnahme von Selen empfehlen.
  
• Der Zinkbedarf ist bei Zuckerkranken erhöht. Eine Einnahme kann deshalb empfohlen werden.
  
• Thiamin, denn der Thiamin – Gehalt im Blutplasma von untersuchten Zuckerkranken ist durchschnittlich um 76 % im Vergleich zu Nichtzuckerkranken gesenkt. Ursache ist eine erhöhte Ausscheidung über die Niere. Bei Typ – I Diabetikern ist sie um das 24 fache, bei Typ II – Diabetikern um das 16 fache erhöht. Stark erniedrigte Thiamin – Spiegel führen zu gefürchteten Folgeschäden an Blutgefäßen und Nerven.
  
• In mehreren Studien(z. B. Larsson SC, Wolk A, J Intern Med 2007; 262: 208-214) konnte gezeigt werden, dass eine Erhöhung der täglichen Magnesiumzufuhr das Erkrankungsrisiko für Zuckerkrankheit signifikant senkt. Pro 100 mg verminderte sich das Risiko um 15 %.
  

Zuckerkrankheit und Schwangerschaft

In der Schwangerschaft bestehen verschiedene Möglichkeiten, mit einer Zuckerkrankheit konfrontiert zu werden:

• es wird ein Gestationsdiabetes festgestellt, d. h. eine Zuckerkrankheit, die erstmals in der Schwangerschaft auftritt
  
• erst in der Schwangerschaft wird die Diagnose Typ I-Zuckerkrankheit gestellt, da diese vorher nicht entdeckt worden war
  
• es besteht eine Schwangerschaft bei einer Patienten, bei der eine Typ I –Zuckerkrankheit bekannt ist
  
• es besteht eine Schwangerschaft bei einer Patientin, bei der eine Typ II – Zuckerkrankheit bekannt ist
  

Die Häufigkeit eines Gestationsdiabetes beträgt ca. 1 %. Das Risiko steigt mit dem Übergewicht und mit der Veranlagung ( Disposition ) und mit dem Alter der Mutter ( über 25 ). Hormonell bedingt entsteht eine Insulinresistenz, die zu einem erhöhten Blutzucker führt. Dies führt zu einer vorzeitigen Reifung der Bauchspeicheldrüse des ungeborenen Kindes, was die Übergröße ( Makrosomie ) und einen Unterzuckerzustand während der Geburt bewirken kann. Ab dem 2. Schwangerschaftsdrittel ist ohnehin der Insulinspiegel durch hormonelle Veränderungen erhöht.

Das Ziel der Behandlung bei Zuckerkrankheit in der Schwangerschaft ist es immer, einen normalen Blutzuckerspiegel zu erreichen, zu hohe Zuckerspiegel nach dem Essen zu vermeiden und das Auftreten von Ketonkörpern im Blut, die bei verstärktem Fettabbau entstehen, wenn zu wenig Zucker zur Verfügung steht, zu verhindern. Das Auftreten eines zu hohen Blutzuckers erhöht die Gefahr eines Abortes und einer Totgeburt, führt bei den Kindern zu Hypocalcämien ( Erniedrigung des Blutspiegels an Calcium ), zur Entwicklung einer Zuckerkrankheit und führt zu übergroßen Kindern, die eine verzögerte Lungenreifung aufweisen. Bei Auftreten von Ketonkörpern scheint die Schädigungsgefahr des Kindes erhöht zu sein. Bei der Mutter besteht das Risiko einer EPH – Gestose ( einer schweren Form der Schwangerschaftsvergiftung ), einer Kaiserschnittentbindung ( Sectio ) und bei 30 – 50 % die Gefahr einer bleibenden Zuckerkrankheit. Deshalb strebt man Nüchternblutzuckerwerte unter 105 mg/dl an und Werte 1 Stunde nach dem Essen unter 160 mg/dl und 2 Stunden nach dem Essen unter 120 mg/dl. Um eine gute Zuckereinstellung zu erreichen kontrolliert man alle 4 Wochen den HBA1c- Spiegel im Blut, stellt die Ernährung um und beginnt eventuell eine Insulin – Behandlung. Bei der Ernährung empfiehlt man im 2. und 3. Schwangerschaftsdrittel ( Trimenon ) eine Kalorienaufnahme von 30 Kcal/kg Körpergewicht, bei einem BMI über 27 bei Schwangerschaftsbeginn eine Kalorienaufnahme von 25 Kcal/kg Körpergewicht.
Die Einnahme von Zuckertabletten während der Schwangerschaft ist nicht erlaubt, eine Metformin- Einnahme in der Schwangerschaft durch Nichterkennen der Schwangerschaft ist jedoch kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch.
Die medikamentöse Behandlung der Zuckerkrankheit in der Schwangerschaft erfolgt mit Insulin je nach Höhe des Blutzuckerspiegels vor bzw. nach dem Essen, wobei man normalerweise nächtlich ein Verzögerungsinsulin und vor dem Essen Humaninsulin verwendet ( intensivierte Insulintherapie ). Insulinanaloga und Lantus – Insulin sind derzeit für die Schwangerschaft nicht zugelassen.
An Vorsorgeuntersuchungen wird ab der 24. Woche monatlich eine Ultraschalluntersuchung empfohlen. Die Gefahr von Harnwegsentzündungen und Scheideninfektionen sowie die Entwicklung eines hohen Blutdruckes sind erhöht. Auch die Sterblichkeit während der Geburt und bei den Neugeborenen ist erhöht durch Unterzuckerung, eine Verminderung des Calciums oder Magnesiums im Blut, eine Erhöhung des Bilirubins, eine Vermehrung der roten Blutkörperchen im Blut ( Polyglobulie ) und durch Atemstörungen.

Wird eine Frau schwanger, die an einer Typ II – Zuckerkrankheit leidet, besteht in der Regel Übergewicht, eventuell liegt ein polyzystisches Ovarialsyndrom ( der Eierstock ist mit vielen Zysten behaftet ) vor. Auch hier sind Zuckertabletten zur Behandlung nicht zugelassen, obwohl vermutlich Metformin und Sulfonylharnstoffe unschädlich sind ) . Ist eine medikamentöse Behandlung notwendig, müssen die Zuckertabletten abgesetzt werden und die Patientin muss auf Insulin umgestellt werden. Besteht ein zu hoher Blutdruck, muss dieser behandelt werden, wobei ACE – Hemmer nicht eingenommen werden dürfen. Wie bei allen zuckerkranken Schwangeren ist eine Folsäuregabe erforderlich in einer Dosierung von 400 µg/d, um Neuralrohrdefekte ( Missbildungen am zentralen Nervensystem des ungeborenen Kindes ) zu verhindern. Die übrige Kontrolle der Typ II – Zuckerkranken erfolgt wie bei Nichtschwangeren.

Vorbeugung von Typ II – Zuckerkrankheit:

Als gesichert gelten:

• Gewichtsabnahme. Ein BMI>30 gilt als Hochrisiko.
  
• angeleiteter Sport. Geringe körperliche Aktivität ist ein Risikofaktor.
  
• Psychotherapie bei „binging“ ( = erbrechen )
  
• Raucherentwöhnung. Rauchen schädigt die Glucose - Toleranz
  
• Reduktion oder Meiden des Alkohols
  
• In mehreren Studien(z. B. Larsson SC, Wolk A, J Intern Med 2007; 262: 208-214) konnte gezeigt werden, dass eine Erhöhung der täglichen Magnesiumzufuhr das Erkrankungsrisiko für Zuckerkrankheit signifikant senkt. Pro 100 mg verminderte sich das Risiko um 15 %.