Immunthrombopenie(ITP)

Fachartikel zum Thema Immunthrombopenie(ITP)

Kurz und bündig:

Die Immunthrombopenie ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem Thrombozyten(= Blutplättchen) zerstört. Ihre Zahl liegt unter 100 000 pro Mikroliter. Dies führt zu verminderter Gerinnungsfähigkeit und verstärkten Blutungen nach Verletzungen oder spontan.

Ursache:

Die Erkrankung ist immunologisch vermittelt und erworben. Sie tritt bei Erwachsenen und bei Kindern auf. Dabei bildet das eigene Immunsystem Antikörper gegen Thrombozyten, welche diese zerstören und ihre Neubildung im Knochenmark beeinträchtigen. Dabei sind isoliert nur die Blutplättchen betroffen. Man konnte bisher noch nicht alle Vorgänge exakt klären, geht jedoch davon aus, dass der Mangel an Blutplättchen durch ein Ungleichgewicht zwischen Bildung und Abbau von Blutplättchen zustande kommt. Bei dem vermehrten Abbau bilden B - Lymphozyten Antikörper, die sich gegen Glykoproteine auf den Thrombozyten richten. Dadurch kommt es zur Phagozytose der Thrombozyten vor allem durch Makrophagen(Fresszellen) und zu ihrem Abbau in der Milz. Die Autoantikörper können sich auch gegen Megakaryozyten richten und damit die Bildung von Thrombozyten im Knochenmark behindern. Normalerweise wird TPO stimuliert, wenn die Thrombozyten abfallen und dies stimuliert die Neubildung. Patienten mit Immunthrombopenie haben jedoch einen niedrigen TPO - Spiegel,, was vermutlich daran liegt, dass TPO an Thrombozyten gebunden ist und mit diesen vermehrt abgebaut wird.

Man unterscheidet bei einer ITP 3 Formen:

• die akut auftretende Form
  
• die persitierende Thrombopenie, wenn die Thrombopenie länger als 3 Monate besteht. In dieser Phase treten noch Spontanremissionen auf.
  
• die chronische ITP, wenn die Thrombopenie länger als 1 Jahr besteht.

• die primäre Form, für die sich keine Auslöser und keine Grundursache finden lassen
  
• die sekundäre Form, die durch Medikamente ausgelöst wird oder zusammen mit anderen Autoimmunerkrankungen oder lymphoproliferativen Erkrankungen auftritt.

Die Inzidenz(Neuerkrankungsrate) beträgt 0,2-0,4 Neuerkrankungen pro 10 000 Einwohner pro Jahr. Damit ist die Erkrankung selten. Die Erkrankungsrate nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind häufiger betroffen, mit zunehmendem Alter erkranken jedoch auch mehr Männer. Bei Kindern unter 10 Jahren bildet sich die Erkrankung häufig spontan zurück, bei Erwachsenen geht sie meistens in einen chronischen Verlauf über.

Beschwerden:

Die Beschwerden können unterschiedlich sein. Etwa 1/3 der Betroffenen zeigt keine Symptome, obwohl die Thrombozyten 10 000-30 000 betragen(normal 150 000 - 400 000 pro Mikroliter Blut). Unterschreitet die Thrombozytenzahl diese Werte, steigt das Blutungs- und Sterblichkeitsrisiko an. Leitsymptom der Thrombopenie sind Petechien(Mikrohauteinblutungen), die vor allem an Unterarmen und Unterschenkeln auftreten und Blutungen der Schleimhäute von Mund und Nase. Bei Frauen kann es zu verstärkten Menstruationsblutungen kommen. Nach Bagatellverletzungen kann es zu Blutergüssen und erhöhter Blutungsneigung kommen. Innere Blutungen können lebensbedrohlich sein. Sie sind jedoch eher selten, die Zahl steigt jedoch nach dem 60. Lebensjahr deutlich an, so dass diese Ereignisse im höheren Lebensalter bei therapierefraktärer ITP bei ca. 13 % liegt.

Feststellen der Erkrankung:

Bei asymptomatischen Patienten wird die ITP eher zufällig bei einer Routine - Blutabnahme gefunden. Es handelt sich immer um eine Ausschlussdiagnose, da es keinen Labortest gibt, der die Diagnose beweist. Daher ist immer eine ausführliche Anamnese erforderlich, wenn eine Thrombopenie festgestellt wird sowie eine körperliche Untersuchung. Es müssen immer ein Differentialblutbild erfolgen(EDTA und Citrat zum Ausschluss einer Pseudothrombopenie), ein Blutausstrich, der von einem hämatologisch erfahrenen Arzt begutachtet wird, die Bestimmung der Gerinnungsparameter (Quick und aPTT). Bei atypischen Befunden, insbesondere bei Menschen über 60 ist eine Knochenmarksbiopsie zu diskutieren. Bei unauffälliger Anamnese, Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen und sonst normalen Blutparametern ist der Nachweis einer Thrombopenie unter 100 000 pro Mikroliter ausreichend.

Behandlung:

Therapieziel der Behandlung ist es, schwere Blutungen zu vermeiden und die Lebensqualität zu erhalten. Daher richtet sich die Therapieindikation nach der Blutungsneigung der Patienten. Man unterscheidet folgende Blutungsgrade:

0 = fehlende Blutungsneigung
1 = geringe Blutungsneigung
2 = mittelschwere, nicht transfusionspflichtige Blutungen
3 = schwere, transfusionspflichtige Blutungen
4 = retinale Blutungen mit Sehminderung, Blutungen des zentralen Nervensystems, Organblutungen, die die Funktion der Organe gefährden(Gelenke, Muskeln, Biere, Lunge...)

Eine Erstlinientherapie ist indiziert bei allen Patienten mit neu diagnostizierter ITP und Blutungen WHO - Grad III - IV, unabhängig von der Thrombozytenzahl. Dasselbe gilt in der Regel für Blutungen WGO - Grad II, es sei denn, die Patienten weisen einen schwer einstellbaren Diabetes mellitus auf oder haben eine Kontraindikation gegen Kortikosteroide. Dann hält man die "Watch and wait" - Strategie für vertretbar. Alle anderen Patienten werden sonst zunächst nicht behandelt.
Die Erstlinientherapie besteht in der Gabe von Kortikosteroiden mit einer Anfangsdosis von 1 - 2 mg/kg KG für 2 Wochen und dann raschem Ausschleichen. Die maximale Therapiedauer sollte 2-3 Monate nicht überschreiten. Im Notfall, vor allem bei Grad III - und IV - Blutungen wird intravenös hoch dosiert Immunglobulin(1g/kg KG an 2 Tagen) gegeben.
Spricht der Patient auf die Erstlinientherapie nur partiell oder nicht an oder fallen die Thrombozyten nach anfänglichem Ansprechen wieder ab und gleichzeitig treten Blutungen auf, ist eine Zweitlinientherapie erforderlich. Diese besteht in einer medikamentösen Therapie mit TPO - Rezeptor - Agonisten(TRA) wie z.B. Revolade® oder Eltrombopag®. Bei Kombination beider sind synergistische Effekte zu erwarten. Eltrombopag wird oral verabreicht und bindet selektiv an den TPO - Rezeptor, der sich auf Megakaryozyten, Thrombozyten und Knochenmarksvorläuferzellen befindet und führt zu einer Stimulation der Thrombozytenbildung. Dadurch wird auch die Häufigkeit der Blutungen reduziert. Die bisherige Beobachtungszeit umfasst 8,8 Jahre und zeigt ein günstiges Wirkungs- und Sicherheitsprofil. Die Startdosis beträgt 50 mg pro Tag und wird abhängig vom Ansprechen auf 75 mg erhöht oder auf 25 mg reduziert oder die Einnahmeintervalle werdenn verlängert. Das Ansprechen der Therapie wird definiert als Anstieg der Thrombozyten auf 50 000 - 400 000 /µl ohne Notfallbehandlung. Auch über Jahre behält der Wirkstoff seine Wirksamkeit. Sowohl Eltrombopag als auch TRA wurden im Allgemeinen gut vertragen. Am häufigsten traten Kopfschmerzen, eine Infektion der oberen Atemwege, Müdigkeit, Durchfall und Gelenkschmerzen auf. Bei a. 15 % der Patienten kommt es zu einem Anstieg der Leber- und Bilirubinwerte. Thromboembolien traten bei 6,3 % der behandelten Patienten auf. Die Wirkung von Eltrombopag ist unabhängig davon, ob die Patienten zuvor eine Splenektomie hatten.
Obwohl die Entfernung der Milz(Splenektomie) die höchste Remissionsrate erreicht, wird in der Leitlinie bei einer ITP - Dauer unter 12 Monaten und nicht ausgeprägten Blutungen zunächst eine Zweitlinientherapie empfohlen, da die Milzentfernung nicht wieder rückgängig gemacht werden kann.