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Psoriasis – Arthritis

Psoriasis – Arthritis ist eine schubweise verlaufende entzündliche Gelenkerkrankung, die schlimmstenfalls zum Verlust ganzer Gliedmaßen führen kann.

Die Psoriasisarthritis zeigt eine Prävalenz von 2 %. Die jährliche Inzidenz an Neuerkrankungen beträgt 2 – 3 %. In 70 % der Fälle kommt es zu einer assymmetrischen Oligoarthritis(Befall einiger Gelenke), in 20 % zu einer symmetrischen Polyarthritis(Befall vieler Gelenke), in 5 – 10 % zum Befall distaler Interphalangealgelenke, in 5 % zu einer mutilierenden Erkrankung(gelenkszerstörend), in 5- 40 % zu einem Wirbelsäulenbefall(vorwiegend einseitiger ISG – Befall und thorakolumbaler Übergang).

Beschwerden:

Es kommt zu Schmerz, Schwellung, Rötung, Erguss von Gelenken, Morgensteifigkeit(allerdings weniger stark als bei der rheumatoiden Arthritis), Funktionseinschränkung von Gelenken, Nagelbefall, in 38 % zu Sehnenentzündungen. In ca. 20 % wird das Gelenk progressiv zerstört. Bei ca. 80 % der Betroffenen ist das Hauptsymptom die Gelenksentzündung. Die Erkrankung ist mit vielen Komorbiditäten assozziiert wie: KHK, Herzinsuffizienz, erhöhte Infektneigung, Adipositas, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Hypertonie, metabolisches Syndrom, nicht alkoholische Fettleber, Alkoholabusus, Nikotinabusus, Depression, Uveitis und chronisch entzündlicher Darmerkrankung.

Ursachen

Die Ursache der Erkrankung ist noch nicht eindeutig geklärt. Es gibt 2 Hypothesen, die durch verschiedene Forschungsaspekte untermauert werden.
1. die Autoimmunhypothese, die z.B. untermauert wird durch den Nachweis von CD8+Zellen in Synovialflüssigkeit und von der Tatsache, dass HIV – Erkrankte häufiger an Psoriasisarthritis erkranken.
2. die Trauma-Hypothese, die davon ausgeht, dass die Erkrankung mit einem Mikrotrauma beginnt, das dann Immunreaktionen auslöst.

Feststellen der Erkrankung:

Die Diagnose wird anhand der Anamnese, der Ganzkörperuntersuchung, der Blutuntersuchung und der Casper – Kriterien gestellt. Bei Vorliegen einer entzündlichen Erkrankung der Gelenke oder der Sehnen oder der Wirbelsäule werden zur Diagnosestellung mindestens 3 Casper – Kriterien gefordert(Vorliegen einer Psoriasis, anamnestisch Bestehen einer Psoriasis, Psoriasis in der Familienanamnese, Nagelpsoriasis, negativer Rheumafaktor, Daktylitis = Schwellung eines vollständigen Fingers, anamnestisch Daktylitis, radiologische Zeichen einer Psoriasisarthritis). Überwiegend ist die Erkrankung seronegativ, d.h., es kann kein Rheumafaktor nachgewiesen werden(in 5-9 % RF positiv), in 10 % sind ACPA und/oder CCP positiv. Häufig besteht eine leichte Leukozytose, eine leichte hypochrome Anämie, in 30 – 30 % ist die Harnsäure erhöht. Steht der Beginn der Erkrankung in Zusammenhang mit einem Infekt, sollte AST und Streptokinase-DNA geprüft werden. Zur Diagnosestellung gehört eine Röntgenaufnahme der Hände und Füße in 2 Ebenen(Nachweis von Protuberanzen der Interphalangealgelenke, Akroosteolysen, Mutilationen, Fibroostitiden), Röntgen der LWS mit BWS-Übergang(Parasyndesmosen) sowie der Iliosacralgelenke, Arthrosonographie(Synovialitiden, Sehnenentzündungen), eventuell MRT und Knochenszintigramm.

Behandlung:

Die Behandlung der Psoriasisarthritis hängt von der Ausprägung der Beschwerden, den Komorbiditäten und auch den Vorstellungen des Patienten ab. Sie sollte immer als Grundlage eine Physiotherapie mit einbeziehen und Bewegungstherapie berücksichtigen. Betroffene sollten die Ernährung beachten, eventuelles Übergewicht reduzieren und nicht rauchen. Die Behandlung hat zum Ziel, die Krankheitsaktivität möglichst gering zu halten und Beeinträchtigungen zu verhindern. Die GRAPPA(Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) gibt die gängigen Therapieempfehlungen.
Liegt lediglich eine Monarthritis vor(Befall eines einzigen Gelenks), kann eventuell bereits eine Kortisoninjektion in das Gelenk helfen. Bei mildem Krankheitsverlauf und Befall weniger Gelenke, ist eventuell die Therapie mitNSAR(Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Naproxen, Piroxicam etc. ) ausreichend.
Reicht dies nicht aus, kommen systemische Glucokortikosteroide in Betracht, die bei 23 % der Erkrankten eingesetzt werden. Sie sollten möglichst kurz und nur bei schwerem rasch progredientem Verlauf eingesetzt werden. Diese Therapie kann im späteren Verlauf eine generalisierte pustulöse Psoriasis als Rebound – Phänomen auslösen, wenn eine Tagesdosierung von 10 mg überschritten wird.
Obwohl MTX nur eine schwache Wirkung zeigt, wird es angewendet. Es sollte parenteral gegeben werden, um eine konstante Bioverfügbarkeit zu erreichen in einer Dosierung von 15 mg pro Woche mit nachfolgender Folsäuresubstitution, unter der die Therapie selten schädigend auf das Knochenmark wirkt. Die Nebenwirkungen sind vor allem Übelkeit, Völlegefühl und ein Anstieg der Transaminasen.
Die nächste Option ist Leflunomid in einer Dosierung von 20 mg pro Tag nach anfänglicher Dosierung für 3 Tage von 100 mg pro Tag. Die Wirkung ist gut. An Nebenwirkungen treten vor allem Durchfall, Kopfschmerzen, Blutdruckanstieg und ein Anstieg der Transaminasen auf.
Auch Sulfasalazin in einer Dosierung von 2000 mg pro Tag wird eingesetzt, hat jedoch kaum eine Wirkung auf die Gelenke und ist off label.
Apremilast, ein Immunmodulator, wird als Tablette eingenommen und ist ein kleines Molekül, das direkt auf die innere Zelle wirkt. Die Dosierung ist 2 x 30 mg pro Tag nach anfänglicher Aufdosierung, falls die anderen Therapien nicht wirken. Es wirkt gut. Als Nebenwirkung kann anfangs Durchfall oder Übelkeit auftreten, Kopfschmerzen, selten kommt es zur Gewichtsabnahme oder zu einer Verschlechterung einer Depression. Bei schwerer Niereninsuffizienz sollte die Dosis halbiert werden. Eine gleichzeitige Gabe von Cytochrom P3A4 – Induktoren wie z.B. Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin, Carbamazepin oder Johanniskraut reduziert die Wirksamkeit.

Einsatz von Biologika:
-Adalimumab: wirkt sehr gut. Kontraindikationen sind aktive Hepatitis B, Tuberkulose, Multiple Sklerose und Herzinsuffizienz ab NYHA 3. Vor der Therapie sollte HIV ausgeschlossen werden und ein Tuberkulose-Hauttest durchgeführt werden(IGRA). Ist dieser positiv, sollte für 9 Monate zusätzlich 300 mg Isoniazid pro Tag und Vitamin B gegeben werden. Für dieses Medikament bestehen Langzeiterfahrungen.
-Secukinumab, Usekinumab:hier gibt es noch keine Langzeiterfahrungen

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