Revisionen bei Herzschrittmachern, Defibrillatoren und Sonden

Kurz und bündig:

Bereits 2009 wurden weltweit über 1 Mio Herzschrittmacher und
330 000implantierbare Defibrillatoren eingesetzt mit steigender Zahl, allein in Deutschland derzeit über 100 000 Herzschrittmacher pro Jahr. Da bleiben Revisionen nicht aus.

Ursache:

• Aggregatwechsel (Austausch von Batterie und Elektronik) müssen nach 7 – 8 Jahren erfolgen, da Herzschrittmacher batteriegesteuerte elektrische Geräte sind, die nicht für immer halten.
• Sondenfehllagen: Bei Sonden handelt es sich um Fremdmaterial, das in den Körper eingesetzt wird. Dieses wird fibrosiert, d.h., um das Material herum bildet sich eigenes Gewebe, das mit der Sonde zunehmend verbacken ist. Normalerweise ist diese Verbindung innerhalb der ersten 2 Jahre eher leichtgradig, so dass eine Entfernung meist weniger problematisch ist, nach längere Liegedauer wird die Verbindung immer fester und eine Entfernung schwieriger. Allerdings kann diese Verbindung mit dem körpereigenen Gewebe auch relativ rasch gehen. Es handelt sich um einen individuell unterschiedlich ausgeprägten Vorgang. Daher steigt das Risiko der Entfernung an. Es ist um so größer je älter der Mensch ist(über 70 Jahre), je länger die Elektrode liegt(über 37 Monate), wenn mehr als 1 Elektrode betroffen ist und bei ICD – Elektroden.
• Fehllagen rechtsventrikulärer Elektroden sind häufig und werden oft nicht bemerkt, da sie keinen auffallenden Krankheitswert besitzen.
• Linksventrikuläre Fehllagen können sich z.B. durch Thromboembolien äußern.

Ist sie Implantation über die V. cephalica sicherer?

Sie ist sicherer bezüglich der Kompliaktionen Hämatothorax, Pneumothorax und Subclavian – crush – Phänomen. Jedoch ist der Zugang zwischen erster Rippe und Schlüsselbein nur wenige Millimeter breit und die Hülsen kommen meist nicht ohne leichte Beschädigung hindurch. Es besteht auch die Gefahr von Elektrodenbrüchen und gegenüber dem Zugang über die V. subclavia scheint der Zugang über die V. cephalica was das Problem späterer Komplikationen anbelangt nicht bedeutend besser zu sein.

Feststellen einer Erkrankung:

Nicht immer werden Fehllagen durch Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen gefunden. Es gibt bis jetzt kein bildgebendes Verfahren, mit dem die Verwachsung sicher vorhergesagt werden könnte.

Symptome:

Nicht immer machen Fehllagen Beschwerden. Sie können jedoch auch erhebliche Risiken mit sich bringen wie z.B. Thromboembolien und als Spätfolgen Venenverschlüsse oder Venenverengungen. Es können Infektionen im Bereich der Sonden vorliegen. Die Funktion der Sonden kann eingeschränkt sein oder völlig fehlen. Es kann zu chronischen Schmerzen kommen.

Therapie:

Wann muss eine Extraktion erfolgen?

• Bei einer Infektion müssen Sonde und Gerät entfernt werden, da sie eine Einheit darstellen.
• Sind die Sonden funktionslos und liegt eine Interferenz mit anderen Sonden oder Sondenanteilen vor, muss diese möglichst entfernt werden.
• Führen Sonden oder Sondenanteile zu Herzrhythmusstörungen, müssen diese möglichst entfernt werden
• Auch funktionierende Sonden, die eine Interferenz mit anderen Sonden aufweisen oder zu Herzrhythmusstörungen führen, müssen meist entfernt werden.
• In allen anderen Fällen besteht keine zwingende Indikation zur Entfernung. Funktionslose Sonden oder Elektroden mit unzureichenden elektrischen Funktionswerten werden oft belassen und durch Sonden ersetzt, die zusätzlich eingesetzt werden.
• ICD – Elektroden können mit zunehmender Liegedauer immer schwieriger entfernt werden. Sie können zu einer Zunahme venöser Verschlüsse des oberen Venensystems führen und die Wahrscheinlichkeit einer Sondenendokarditis erhöhen. Außerdem ist dann die Implantation einer Sonde auf der gleichen Seite erschwert. Da es bei der Entfernung zu Todesfällen kommen kann, geht man bei Fidelis® – Sonden meist so vor, dass sie beim nächsten Aggregatwechsel oder bei Sondenproblemen entfernt werden. Bei Riata® – Sonden ist die Entfernung noch schwieriger, insbesondere, wenn sie länger liegen. Man hat sich darauf geeinigt, dass die Sonden bei Revisionseingriffen entfernt werden, wenn die Lebenserwartung des Patienten auf mehr als 15 Jahre geschätzt wird.

Generell ist es zu empfehlen, die Entfernung in speziell darauf eingerichteten Zentren vornehmen zu lassen. Diese sollten alle Möglichkeiten einer Ausweitung des Eingriffs haben und ein herzchirurgisches Zentrum aufweisen.
In solchen Zentren beträgt die Sterblichkeit bei diesem Eingriff zwischen 0 und 5 %.

Das Risiko nimmt insbesondere zu bei Menschen mit niedrigem body mass Index(>25 kg/m²), bei älteren Menschen, bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz, bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz, wenn die Implantation schon länger zurück liegt und bei komplexen anatomischen Verhältnissen z.B. durch entsprechende Voroperationen.

Meistens leiden Patienten mit Schrittmacherbedarf unter Überleitungsstörungen oder einer Sinusknotenerkrankung und benötigen eine Zweikammer – oder 2 – Elektroden – Versorgung. In den Fällen, in denen Patienten weder bradykarde Herzrhythmusstörungen noch Kammertachykardien haben, kommen Schrittmacher in Frage, die ein rein ventrikuläres Erkennen und Stimulieren erlaube Sie werden über die Leiste eingeführt und unter die Haut verankert, Allerdings liegen hier noch keine Langzeiterfahrungen vor und noch viele Fragen sind offen. Bei der Platzierung des sondenlosen Schrittmachers gab es teilweise schwere Komplikationen. Allerdings kann es hier nicht zu Sondenproblemen kommen.