Arthroskopische Kniegelenksoperation

Fachartikel zum Thema Arthroskopische Kniegelenksoperation

Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenkes haben in den letzten Jahren an Zahl und Schwere erheblich zugenommen. Gründe hierfür sind neben der Ausweitung des Breitensports die immer höheren Belastungen im Wettkampfsport. Aber auch ohne sportliche Betätigung können Kniegelenksbeschwerden auftreten. Während vor Jahren zur Behandlung noch ausgedehnte Operationen notwendig waren, hat vor allem die Anwendung neuer und verbesserter Technologien die Resultate erheblich verbessert.

Das Kniegelenk wird von allen Gelenken am meisten beansprucht. Es verbindet die beiden größten Knochen des Menschen. In seiner Funktion ist es das komplizierteste Gelenk des menschlichen Körpers. Da ihm eine vorwiegend knöcherne Führung fehlt kann eine uneingeschränkte Funktion nur dann erreicht werden, wenn sich aktive (Muskeln) und passive Stabilisatoren (Bänder, Menisken. Gelenkkapsel) gegenseitig perfekt ergänzen. Für die Stabilität sind neben den Muskeln des Ober- und Unterschenkels vor allem das vordere und hintere Kreuzband verantwortlich. Sie befinden sich im Zentrum des Gelenkes. Das vordere Kreuzband stabilisiert den Unterschenkel gegen eine Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband verhindert ein Abgleiten nach hinten. Als seitliche Stabilisatoren dienen das Innen- und Außenband. Der Innen- und Außenmeniskus sorgen als „transportable Gelenkpfannen“ für ein perfektes Gleiten des Oberschenkelknochens auf dem Unterschenkelknochen. Dieser Gleitvorgang funktioniert nur dann problemlos, wenn der Knorpelüberzug an Ober- und Unterschenkel intakt ist und die Gelenkkapsel genügend Gelenkflüssigkeit (Gelenkschmiere“) produziert. Große Gewalteinwirkungen, wie sie häufig bei Unfällen vorkommen, können zu Verletzungen des Kapselbandapparates, des Innen- oder Außenmeniskus oder des Knorpels führen. Beschwerden bei jüngeren Patienten werden in der Regel durch Schäden der Bänder oder der Menisken verursacht, wohingegen im Alter häufig der Knorpelverschleiß (= Arthrose) die Ursache der Schmerzen darstellt.

Die Versorgung von verletzten Kniegelenken hat in den letzten Jahren große Impulse und Verbesserungen vor allem durch die Einführung von endoskopischen Operationstechniken erfahren. Bei Operationen dieser Art ist eine großzügige Gelenkeröffnung nicht mehr notwendig Über mehrere kleine Hautschnitte (ca. 0,5 cm lang) können Kniegelenke, aber auch Schulter-, Ellbogen-, Hand- und Sprunggelenke schonend und schmerzarm operiert werden. Mit Hilfe einer schmalen beleuchteten Optik (Arthroskop) kann der Gelenkinnenraum vollständig eingesehen werden. Die Bilder aus dem Gelenkinnern werden mit einer Miniaturkamera auf einen Bildschirm übertragen und können entsprechend dokumentiert werden. Meniskusrisse und Schäden am Knorpel können mit dieser Operationstechnik optimal behandelt werden. Bei Kreuzbandrissen hat sich die arthroskopische Technik ebenfalls bewährt. Dadurch vermindern sich die Schmerzen nach der Operation deutlich und das Gelenk kann viel früher belastet werden. Ein stationärer Aufenthalt nach diesen Operationen ist nicht notwendig.

Meniskus

Der intakte, aus Faserknorpel bestehende Innen- und Außenmeniskus ist für die Kraftübertragung verantwortlich und erfüllt eine Art "Stoßdämpferfunktion" zwischen Ober- und Unterschenkelknochen. Durch Meniskusrisse wird diese Funktion gestört. Die Patienten klagen über stechende Schmerzen an der Knieinnen- oder Außenseite, die oft durch Drehbewegungen, Aufstehen aus der tiefen Hocke auslösbar sind. Zeitweise kann es auch zu Gelenkblockierungen und FIüssigkeitsansammlung (Erguss) kommen. Der defekte Meniskus wirkt wie ein mechanisches Hindernis und führt ohne Operation zu Schäden am Knorpel, die mit der Zeit zur Arthrose führen. In den meisten Fällen ist als Therapie eine Kniespiegelung (Arthroskopie) erforderlich. Bei diesem Eingriff können wir mit Hilfe eines kleinen "Fernrohrs" in den Gelenkinnenraum hineinsehen. Der innere und äußere Meniskus kann auf diese Weise beurteilt werden, Meniskusrisse sind erkennbar. Der Gelenkknorpel am Ober- und Unterschenkelknochen, an der Kniescheibenrückfläche sowie das vordere und hintere Kreuzband können ebenfalls gut beurteilt werden. Der Vorteil der arthroskopischen Methode liegt darin, dass ohne großen Hautschnitt das gesamte Gelenk beurteilt werden kann und gleichzeitig eine zielgenaue Therapie möglich ist. Mit kleinen Stanzen und Scheren sowie motorgetriebenen Messern können defekte Meniskusteile entfernt werden. Vom gesunden Meniskusgewebe wird so viel wie möglich erhalten. Bei größeren frischen Einrissen vor allem bei jüngeren Patienten kann der Meniskus genäht und damit erhalten werden.
Nachbehandlung:
Wurde bei Ihnen ein Teil des Meniskus entfernt, so können Sie sofort nach der Operation Ihr Gelenk belasten. Selten sind Gehstützen erforderlich. Um die Heilung zu fördern können Sie zuhause mehrmals täglich Eisbeutel auf den Verband auflegen. Nach der Operation sind regelmäßige Kontrollen bei Ihrem Hausarzt bzw. überweisendem Arzt oder in unserer Praxis erforderlich. Bewegungsübungen sollten selbständig durchgeführt werden. Thrombosespritzen erhalten Sie i.d.R. über 4 Tage. Bei einer Meniskusnaht ist eine Bewegungslimitierung von mindestens 4-6 Wochen notwendig.

Ergebnisse

Bei einer Meniskusteilentfernung sind Sie als Büroarbeiter nach vier bis sieben Tagen wieder arbeitsfähig; für körperliche Arbeiten nach ungefähr 10-14 Tagen. Ihre Sportart können Sie nach 3 bis 4 Wochen wieder ausüben. Untersuchungen nach Operationen bei Meniskusschäden haben gezeigt, dass der Prozentsatz der guten Ergebnisse bei mehr als 90% liegt.
Ist jedoch zusätzlich der Knorpel geschädigt, wie dies vor allem bei älteren Patienten mit Kniegelenksarthrose der Fall ist, so sind die Ergebnisse je nach Ausdehnung des Schadens deutlich schlechter. Insbesondere verzögert sich hierdurch der Heilverlauf, so dass z.B. auch längere Arbeitsunfähigkeitszeiten entstehen können. Oft bleiben dann Restbeschwerden zurück.

Knorpel

Wichtig für ein Gelenk sind die Knorpelflächen , die den Knochen überziehen. Nur ein intakter Knorpelbelag garantiert einen "reibungslosen" Bewegungsablauf, Schäden können durch Unfälle aber auch durch Überbelastung und vorzeitige Alterung auftreten. Wir wissen, dass Meniskusrisse und Instabilität den Knorpel schädigen.
Beschwerden treten abhängig von der Größe und Lokalisation des Schadens auf. So klagen Patienten mit Knorpeldefekten an der Kniescheibenrückfläche häufig über Beschwerden beim bergabgehen. Teilweise kommt es nach größeren Belastungen zu Schwellungen oder Ergüssen. Bei fortgeschrittener Schädigung des Gelenkknorpels sprechen wir von Arthrose. Das Gelenk verformt sich zunehmend, die Beweglichkeit nimmt ab und beim Belasten treten Schmerzen auf.

Die operativen Möglichkeiten sind wesentlich von der Größe und von der Lokalisatiion des Knorpelschaden abhängig. Arthroskopisch können defekte Knorpelbezirke vorsichtig geglättet werden; der Abrieb wird aus dem Gelenk herausgespült . Bei kleinen Knorpeldefekten kann durch Anbohrung (Microfracturing) die Bildung eines Ersatzknorpels angeregt werden.

Um auch größere Knorpeldefekte zu schließen wird seit Jahren intensiv geforscht. Knorpel-Knochentransplantate werden aus weniger beanspruchten Gelenkregionen entnommen und in Defekte eingesetzt. Knorpelzellen können bereits im Reagenzglas gezüchtet werden um dann auf einem Träger (Kollagenflies u.a.) in einen Knorpeldefekt eingebracht zu werden. Die nächsten Jahre werden zeigen ob diese Verfahren die in sie gesetzten Hoffnungen erfüllen.
Bei fortgeschrittener Arthrose kann der arthroskopische Eingriff allenfalls eine Besserung für einen begrenzten Zeitraum erbringen. Er dient vornehmlich dazu Knorpelabrieb aus dem Gelenk zu entfernen und zur Beurteilung der Ausdehnung und Lokalisation der Knorpelschäden. In diesen Fällen sind zusätzliche Operationen, wie Knieachsenumstellungen oder der "künstliche" Gelenkersatz, notwendig.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung nach operativen Eingriffen am Knorpel ist ungleich mühevoller als nach Meniskusschäden. Da der Knorpel lange Regenerationszeiten aufweist, ist je nach Ausdehnung des Schadens und nach durchgeführter Operation eine Iängere Entlastung oder Teilentlastung des operierten Beines (4-6 Wochen) notwendig. Häufig ist neben Krankengymnastik auch eine entzündungshemmende Medikation (z.B. Diclofenac) notwendig.
Zusätzlich kann der Knorpelstoffwechsel medikamentös mit Tabletten und künstlicher Gelenkflüssigkeit, die in das Gelenk gespritzt wird unterstützt werden. Durch spezielle gepulste Magnetfelder können die Knorpelzellen angeregt werden ihren Stoffwechsel zu steigern.

Ergebnisse

Eingriffe am Knorpel erfordern, wie bereits erwähnt, eine mehrwöchige Entlastung des Beines. Die Arbeitsunfähigkeitsdauer kann deshalb bei 4 Wochen oder mehr liegen. Belastende Sportarten wie z.B. Fußball, Handball sollten eingeschränkt werden. "Knorpelschonende" Sportarten wie Schwimmen (Kraul-, Rückenschwimmen) und Radfahren sind auf Dauer zu empfehlen.
Die Nachuntersuchungsergebnisse nach Operationen am Knorpel haben gezeigt, dass nur bei relativ kleinen Knorpelschäden langfristig gute Ergebnisse zu erwarten sind. Patienten mit größeren Schäden werden in der Regel nicht beschwerdefrei. Durch den Spüleffekt sind jedoch auch bei diesen Patienten mittelfristig Besserungen zu erzielen.

Kreuzband

Verletzungen beim Sport mit Riss eines Kreuzbandes haben in den letzten Jahren stark zugenommen. Besonders gefährdet sind Fußballer und Handballer, aber auch der alpine Skiläufer. Der häufigste Verletzungsmechanismus ist die unphysiologische Belastung des Kniegelenks in Beugung, Außenrotation und X-Beinstellung bei fixiertem Fuß, wie beim Fußballspiel oft zu beobachten ist. Die dabei auf das Knie einwirkenden Rotationskräfte verletzen meist das Innenband, manchmal zusätzlich den Innen- und Außenmeniskus und führen zu einer Überdehnung bzw. Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Das vordere Kreuzband ist der wichtigste Stabilisator des Kniegelenks. Ist dieses Band gerissen, so entsteht ein instabiles Kniegelenk. Der Betroffene klagt über ein Unsicherheitsgefühl und vor allem beim Sport über ein "Weggehen" des Kniegelenks. Eine sehr gut trainierte Muskulatur kann die Instabilität teilweise ausgleichen. Die Instabilität und die damit verbundene Störung der Gelenkmechanik (Reibung, Drehpunktänderung, Änderung der Druckverteilung) verursachen auf Dauer weitere Schäden am Innen- bzw. Außenmeniskus und am Knorpel. Dies ist der Beginn einer Früharthrose. Aus diesem Grund sollten instabile Kniegelenke vor allem bei jüngeren, sportlichen Patienten frühzeitig operativ stabilisiert werden.

Operationstechnik

Das primäre Ziel der Operation ist es, das Gelenk "stabil" zu machen, um Folgeschäden an Meniskus und Gelenkknorpel zu vermeiden. Da die Naht des gerissenen Bandes keine zuverlässige Stabilität erbringt, wird heute in aller Regel ein Ersatz mit körpereigenem Material durchgeführt. Versuche mit "künstlichen" Bändern haben sich nicht bewährt. Neben der Kniescheibensehne werden die Semitendinossusehne sowie die Gracilissehne, zwei Sehnen von der Oberschenkelinnenseite, am häufigsten als Kreuzbandersatz verwendet. Die Entnahme der Sehnen über einen kleinen Hautschnitt an der Knieinnenseite hat keinen Funktionsverlust zur Folge. Die 3- bis 5-fach gelegten Sehnen werden nun arthroskopisch d.h. ohne große Gelenkeröffnung, durch einen Bohrkanal im Schienbeinkopf in das Gelenk eingezogen, über einen zweiten Bohrkanal durch den Oberschenkelknochen an der Knieaußenseite herausgeführt (Abb.) und mit sich selbst auflösenden Materialien verankert. Die gesamte Operation kann vollständig arthroskopisch durchgeführt werden. Im Rahmen der Kniespiegelung können zusätzliche Schäden an Meniskus oder Knorpel gut beurteilt und entsprechend behandelt werden. Ist der Meniskus ebenfalls geschädigt, kann in günstigen Fällen eine Naht Erfolg versprechend sein.

Nachbehandlung

Die voll arthroskopisch durchgeführte vordere Kreuzbandersatzoperation stellt für das Gelenk im Gegensatz zu den "offen" durchgeführten Operationen eine wesentlich geringere Belastung dar. Die Entlastungszeit und die Ruhigstellung des operierten Gelenkes können ebenfalls auf ein Minimum beschränkt werden. Zur Abschwellung des Gelenkes empfiehlt es sich für die ersten Tage nach der Operation , das Bein hoch zu lagern und mit Eis zu kühlen. In dieser Zeit wird das Gelenk mit einer abnehmbaren Schiene ruhig gestellt. Am 2. Tag nach der Operation sollten Sie mit der Krankengymnastik beginnen. Die Fäden werden am 10. Tag nach der Operation entfernt. Die Oberschenkelschiene sollten Sie in der ersten Woche dauernd (24 Stunden) verwenden. Eine Teilbelastung ist bereits in den ersten Tagen möglich, Die Vollbelastung kann in der Regel nach 2-3 Wochen erreicht werden. Den genauen Ablauf der Nachbehandlung können Sie dem Schema auf der übernächsten Seite entnehmen. Eine Kopie des Nachbehandlungsschemas sollten Sie Ihrem Krankengymnasten aushändigen. Abweichungen vom vorgegeben Schema sind möglich (z.B. bei Meniskusnähten oder größeren Knorpelschäden) und werden vom Operateur festgelegt.

Carpaltunnelsyndrom

Patienten mit einem Carpaltunnelsyndrom leiden meist unter Schmerzen und Gefühlsstörungen einer oder beider Hände, gelegentlich bis zu Ellbogen ausstrahlend. Besonders typisch ist das nächtliche Einschlafen der Hände, wobei meist der Mittel- und Zeigefinger, z.T. aber auch der Daumen und die dem Mittelfinger zugewandte Seite des Ringfingers betroffen sind. Das normale Gefühl kehrt im Anfangsstadium eines Carpaltunnelsyndroms durch Lageänderung bzw. Schütteln der Hände wieder zurück, im fortgeschrittenen Stadium kann auch dauerhafte Pelzigkeit bestehen. Besonders unangenehm empfinden viele Patienten die Unfähigkeit, kleine Gegenstände halten zu können und beklagen, es wäre Ihnen schon die Kaffeetasse aus der Hand gefallen. Ursache der beschriebenen Beschwerden ist eine Irritation des Medianusnervs, eines großen, wichtigen Nerven der Hand. Auf Höhe des Handgelenkes verläuft dieser Nerv durch einen engen Kanal an der Handgelenkinnenseite und kann hier durch Verdickung eines Bandes oder geschwollene (=entzündete) Sehnenscheiden "eingeklemmt" werden

Wie wird ein CTS diagnostiziert?

Bereits die sorgfältige Befragung des Patienten über die Art seiner Beschwerden deutet häufig in die richtige Richtung. Ergänzend werden spezielle Tests durchgeführt wobei die genaue Untersuchung der Halswirbelsäule von besonderer Bedeutung ist, da auch durch Erkrankungen in diesem Bereich ähnliche Beschwerden verursacht werden können. Besteht der dringende Verdacht auf ein CTS, so wird zur endgültigen Entscheidung über die Notwendigkeit einer Operation eine Überweisung zum Neurologen erfolgen. Dieser kann durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit die Verdachtsdiagnose bestätigen.

Operation des CTS

Ziel der Operation ist es, den "eingeklemmten" Nerv zu befreien. Dies wird durch eine Durchtrennung des verdickten Bandes erreicht, ggfls. werden zusätzlich entzündete Anteile der Sehnenscheiden entfernt.
In den meisten Fällen sind die meist Nachts auftretenden Schmerzen und Empfindungsstörungen unmittelbar nach der Operation verschwunden. Sollte jedoch bereits eine dauerhafte, länger bestehende Pelzigkeit der Finger vorliegen, so ist schon von einer dauerhaften Schädigung des Nervs auszugehen. Die Rückbildung der Gefühlsstörungen verläuft in diesen Fällen oft sehr langsam und nicht vollständig.
In aller Regel erfolgt die Operation in Teilnarkose (Plexusanästhesie). Vom Narkosearzt wird hierzu ein Betäubungsmittel im Bereich der Achselhöhle gespritzt.

Endoskopisches Bild einer CTS-Operation (Dr. Ulf Haasis)

Meist lässt sich die Spaltung des verdickten Bandes in endoskopischer Technik durchführen. Hierzu wird ein ca. 1,5 cm langer Schnitt an der Beugeseite des Handgelenkes benötigt. Über diesen Schnitt lassen sich dann das betreffende Band, der Medianusnerv sowie die Beugesehnen mit Hilfe einer kleinen Optik und einer Videokamera darstellen und das Band mit einer feinen Schere spalten. In seltenen Fällen (z.B. bei starker Sehnenscheidenentzündung) ist eine endoskopische Operation nicht möglich. Der Schnitt muss dann bis auf ca. 5(-7)cm verlängert und die Operationen auf herkömmliche Weise durchgeführt werden

Nach der Operation erfolgt die Ruhigstellung des Handgelenkes mit einer Gipsschiene für wenige Tage.
Arbeitsunfähigkeit besteht in der Regel abhängig von der beruflichen Tätigkeit für 1-3 Wochen.