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chronisch obstruktive Lungenerkrankung = COPD

Fachartikel zum Thema chronisch obstruktive Lungenerkrankung = COPD

Kurz und bündig

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung ist eine schwere Erkrankung, die über eine Entzündungsreaktion der kleinen Atemwege zur Zerstörung der Lunge führt und die Lebensqualität der Betroffenen stark eingeschränkt. Als Folge der Zerstörung entwickelt sich ein Emphysem(Lungenüberblähung), welches schließlich zu einem fortschreitenden Funktionsverlust führt, der kaum rückgängig zu machen ist.
In Europa leiden ca. 4 - 6 % der Erwachsenen an COPD, in Deutschland ca. 2,7 Millionen. Die Erkrankungsrate steigt weltweit an. Zunehmend erkranken auch Frauen daran. Sie sterben inzwischen annähernd so häufig an dieser Krankheit wie Männer. Bereits heute ist die COPD die fünfthäufigste Todesursache. Auch verursacht die Erkrankung hohe volkswirtschaftliche Kosten. Eine einzige Akutverschlimmerung kostet das Gesundheitswesen einige tausend Euro.

Ursache

Schadstoffe, die eingeatmet werden, sind die häufigste Ursache der Erkrankung, darunter vor allem das Rauchen, das in 80 % der COPD – Erkrankungen die Ursache darstellt. Durch schädliche Teilchen oder Gase, die eingeatmet werden, kommt es zu einer zum Teil bleibenden Einengung der Atemwege und zu einer schweren Entzündungsreaktion mit Anstieg der entzündungsbekämpfenden Zellen (z. B. Fresszellen = Makrophagen) und der Entzündungsstoffe (z. B. TNF-alpha und Interferon-gamma).
Ist bereits ein Funktionsverlust eingetreten, schreitet die Erkrankung auch nach Aufgabe des Rauchens permanent fort.

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Feststellen der Erkrankung

Neben der klinischen Untersuchung durch den Arzt ist die Lungenfunktionsmessung von großer Bedeutung, die eine Einschränkung der Vitalkapazität, d. h. des zur Verfügung stehenden Lungenvolumens, weniger eine Einschränkung des peak flow aufweist. Im BODE - Index werden auch noch Body - Mass - Index, Belastbarkeit und Atemnot berücksichtigt, was die Aussagefähigkeit erhöht. Neben den üblichen Laboruntersuchungen muss eine Röntgenuntersuchung der Lunge angefertigt werden, eventuell sind weitere Untersuchungen wie Computertomographie der Lunge, Bodyplethysmographie etc. erforderlich. Bei der Untersuchung des Speichels werden vor allem Neutrophile (besondere Zellart der weißen Blutkörperchen), jedoch auch Eosinophile nachgewiesen.
Da sich Häufigkeit und Schwere akuter Verschlimmerungen und Zusatzerkrankungen negativ auf den Gesundheitszustand der Betroffenen auswirken, sollten sie ständig erfasst und mit in die Therapieüberlegung einbezogen werden.

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Beschwerden

Die Erkrankung beginnt schleichend mit meist morgendlichem Husten, vermehrter Schleimproduktion, Atemnot und betrifft vor allem Menschen im mittleren und höheren Lebensalter, die rauchen, geraucht haben oder einer hohen Schadstoffbelastung der Atemluft ausgesetzt waren. Zu Atemnot kommt es vor allem bei Infekten, unter Anstrengung oder bei akuten Verschlimmerungen der Erkrankung.

Stadieneinteilung nach Gold:

Stadium der leichten COPD(Gold I):

FEV 1 über oder gleich 80% des Sollwertes, FEV1/FVC unter 0,7

Stadium der mittleren COPD(Gold II):

FEV1 unter 80% und über oder gleich 50 %, FEV1/FVC unter 0,7

Stadium der schweren COPD(Gold III):

FEV1 unter 50 % und über oder gleich 30 %, FEV1/FVC unter 0,7

Stadium der sehr schweren COPD(Gold IV):

FEV1 unter 30 % oder unter 50 % mit Atemproblemen, FEV1/FVC unter 0,7

Neuere Leitlinien(update) ziehen die Anzahl der akuten Exazerbationen pro Jahr in die Beurteilung des Schweregrades mit ein, die ein besonderes Risiko mit sich bringen und Scores wie z. B. catest( www.catestonline.org ), die eine Beurteilung der Schwere der Krankheit, der Komorbiditäten und damit der Prognose erlauben. Die Sterblichkeit hängt vom Schweregrad der verminderten Lungenfunktion ab und von der Anzahl der Exazerbationen, jedoch auch von der gesamten körperlichen Verfassung. So sieht man durchaus Diskrepanzen zwischen Stadium und Beschwerden und Diskrepanzen zwischen Stadium und körperlicher Verfassung, d.h., ein Patient kann durchaus eine COPD III haben und für seine Verhältnisse noch in guter körperlicher Verfassung sein, weil er regelmäßig körperlich trainiert und umgekehrt.

Stadium A: geringes Risiko, wenig Symptome, Gold I-II, weniger als 2 Exazerbationen pro Jahr, CAT – Score unter 10
Stadium B: geringes Risiko, mehr Symptome, Gold III-IV, 2 und mehr Exazerbationen pro Jahr, CAT – Score über 10
Stadium C: hohes Risiko, wenig Symptome, Gold III – IV, 2 und mehr Exazerbationen pro Jahr, CAT – Score über 10
Stadium D: hohes Risiko, viel Symptome, Gold III-IV, mehr als 2 Exazerbationen pro Jahr, CAT – Score über 10.



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Behandlung

Im Vordergrund der Behandlung steht die Verminderung belastender Faktoren wie Rauchen, Feinstäube, chemische Dämpfe und häusliche Belastungen wie z. B. in der Küche. Hierzu gibt es Antiraucherprogramme und Gruppenarbeit, die einen großen Beitrag leisten können.
Lungensport sollte an oberster Stelle stehen, d.h., eine Erhöhung der körperlichen Fitness durch Ausdauersport und Krafttraining, angepasst an die Leistungsfähigkeit.
Eine Rehabilitation in einer Lungenfachklinik ist vor allem in den Stadien II – IV sinnvoll.
Ganz wichtig sind auch Impfungen. Hier sind vor allem Impfung gegen Pneumokokken und Influenza zu nennen. Ziel ist eine Reduktion akuter Exazerbationen.
Das Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, die Beschwerden zu reduzieren und die Akutausbrüche der Krankheit zu verschlimmern, da es leider bis jetzt noch keine Möglichkeit gibt, die fortschreitende Verschlechterung der Lungenfunktion aufzuhalten.
Je nach Schwere der Erkrankung folgt die Behandlung einem Stufenschema. Dieses richtet sich nach der Stadieneinteilung.
Im Stadium I ist die Vermeidung von Risikofaktoren im Vordergrund. Bei Bedarf werden kurz wirksame Bronchien erweiternde Medikamente(ß-2-Sympathikomimetika) empfohlen.
Im Stadium II empfehlen sich Bronchien entspannende Medikamente(Tiotropiumbromid = Spiriva®) und/oder lang wirksame Bronchien erweiternde Medikamente(ß-2-Sympathikomimetika wie z. B. Salmoterol, Vagolytika) sowie Rehabilitationsmaßnahmen.
Im Stadium III werden diese mit inhalativen Kortikoiden kombiniert und eventuell mit Phosphodiesterasehemmern.
Im Stadium IV ist Sauerstoff notwendig(über 15 Stunden pro Tag, pO2 über gleich 55 mm Hg), notfalls bleiben noch chirurgische Maßnahmen wie Entfernung von Emphysemblasen(Bullektomie), Lungenvolumenreduktion oder Lungentransplantation. Theophyllin wird wegen möglicher Nebenwirkungen nicht bevorzugt eingesetzt.
Bei ß-2-Sympathikomimetika kann es zu Herzrhythmusstörungen und Abfall des Kaliumspiegels in Kombination mit entwässernden Medikamenten kommen. Ansonsten sind die Medikamente recht sicher. Anticholinergika können Akutausbrüche reduzieren, wobei man lang wirksame wie Tiotropium bromid nicht mit kurz wirksamen wie Ipratropium bromid kombinieren sollte. Als Nebenwirkung können sie trockene Augen und Harnverhalt verursachen. Eine weitere Alternative sind Carbocysteine.

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Komplikationen

Die Betroffenen sind besonders durch akute Ausbrüche der Krankheit gefährdet, die sehr häufig zu einer Behandlung im Krankenhaus führt. Dort stirbt etwa jeder 10. daran, 50 % der so Erkrankten sterben in den nachfolgenden 2 Jahren. Je häufiger die akuten Verschlimmerungen auftreten, desto mehr leiden die Betroffenen an ihrer Erkrankung.
Eine rasche Behandlung ist daher unbedingt zu empfehlen. Gegen eine sofortige wahllose Antibiotikumtherapie sprechen jedoch vor allem die Förderung resistenter Erreger und die Nebenwirkungsrate der Medikamente, zumal etwa die Hälfte der akuten Verschlimmerungen durch Viren und nur ca. 50 % durch Bakterien hervorgerufen wird. Die Begutachtung des Auswurfes kann zu einer Entscheidung beitragen.
Ist er gelb oder grün, ist die Verursachung durch Bakterien eher wahrscheinlich. Ansonsten sind systemische Glukokortikoide zu empfehlen in einer Dosierung von 30 – 40 mg über 7 – 10 Tage bei einer FEV1 unter 50 % nach ärztlicher Rücksprache. Als Langzeittherapie werden sie jedoch wegen der Nebenwirkungen nicht empfohlen.
Eine große Bedeutung habe die Komorbiditäten. So sind Betroffene vor allem gefährdet durch Kachexie, Muskelatrophie, Osteoporose, metabolisches Syndrom, Karzinom und kardiovaskuläre Erkrankungen, Angst und Depression. Diese müssen bei der Behandlung der Grundkrankheit beachtet werden.

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Besteht bereits ein ausgeprägtes Lungenemphysem, liegt FEV1 zwischen 20-45 % und das Residualvolumen mindestens über 150%, kann über das Einsetzen von Coils diskutiert werden. Dies sind Spiralen aus Nitinoldraht, die über eine Bronchoskopie eingebracht werden und den Zweck haben, die Überblähung der Lunge zu reduzieren, indem emphysematisches Gewebe von der Atmung ausgenommen wird. Die coils haben ein Ventil, das Luft hinaus- jedoch nicht hineinlässt. Bedingung ist jedoch, dass zwischen den einzelnen Lungenabschnitten keine oder nur eine geringe kollaterale Ventilation besteht. Ist dies gegeben, kann der Eingriff zu einer guten Verbesserung von FEV1 und der Gehstrecke führen bei nur geringem Risiko für den Patienten.

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Vorbeugung

Die beste Vorbeugung ist der Verzicht auf Rauchen und die Vermeidung von Schadstoffen in der Luft sowie ausreichendes körperliches Training.

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Was hat sich an den Empfehlungen geändert?

  • Die Inhalation von Kortikoiden wird nicht mehr empfohlen, da es hierdurch vermehrt zu Lungenentzündungen kommt. Eine Ausnahme ist nur sinnvoll, wenn zusätzlich eine asthmatische Komponente vorliegt.
  • In leichten Fällen sollen kurz wirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf eingesetzt werden.
  • Ab Stadium 2 empfehlen sich lang wirksame Bronchodilatatoren in Form von Betamimetika(LABA) oder Anticholinergika(LAMA). Ihr Einsatz sollte sich vor allem am Nebenwirkungsprofil bemessen. LAMA sind vor allem bei Tremor zu bevorzugen, LABA bei Glaukom oder Blasenentleerungsstörungen. Eine Kombination beider Medikamente ist nur sinnvoll, wenn 1 Medikament allein nicht ausreichend wirksam ist. Roflumilast ist nur bei einer Einschränkung der FeV1 unter 50 % sinnvoll. Nebenwirkungen sind v.a. Kopfschmerzen, Gewichtsabnahme, Suizid und Vorhofflimmern.
  • Bei respiratorischer Insuffizienz mit einem Sauerstoffpartialdruck unter 55 mm Hg, innerhalb von 3 Wochen wiederholt gemessen, sollte eine Langzeit - Sauerstofftherapie über 15 - 20 Stunden pro Tag erfolgen, liegt zusätzlich ein pulmonaler Hochdruck vor, eine Polyglobulie oder eine Herzinsuffizienz, ist dies bereits bei 60 mm Hg notwendig. Beatmungen oder Lungenvolumenreduktionen sind bei C02 - Retention möglich.
    Alle genannten Maßnahmen führen zu einer Besserung der Lebensqualität, können jedoch das Fortschreiten der Erkrankung nicht aufhalten. Die einzige Maßnahme, die das kann, ist das Einstellen des Rauchens.

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