Harnblasenkarzinome

Fachartikel zum Thema Harnblasenkarzinome

Kurz und bündig

Erkennt man bösartige Blasentumoren frühzeitig und behandelt sie dann sofort, kann den Betroffenen geholfen werden.

Bösartige Blasentumoren

Sie machen ca. 3 % aller bösartigen Tumoren aus. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen.
Pro Jahr erkranken in Deutschland ca. 25 000 Menschen an einem Harnblasenkarzinom. Das Harnblasenkarzinom stellt damit die fünfhäufigste Krebserkrankung beim Menschen dar. Das Durchschnittsalter, in dem es auftritt, beträgt ca. 65-70 Jahre.

Ursache

Zigarettenrauchen ist mit Abstand der wichtigste Risikofaktor. Je mehr und je länger geraucht wird, desto höher ist das Risiko. Das Rauchen von Zigarren und Pfeifen erhöht ebenfalls das Risiko, jedoch nicht ganz so stark.
Schwarze, an der Luft getrocknete Tabake sind wohl mit einem höheren Krebsrisiko belastet als helle, rauchgetrocknete Tabake.
Wird das Rauchen beendet, sinkt das Krebsrisiko bereits wenige Jahre später wieder deutlich und entspricht nach 20 Jahren Nikotinkarenz fast dem eines Nichtrauchers.
Weitere Ursachen sind chemische Substanzen wie ß-Naphthylamin, das früher in der Gummiindustrie eingesetzt wurde, Benzidin, das bei der Herstellung von Azofarbstoffen benötigt wurde, aromatische Amine, die bei der Farbstoffherstellung verwendet wurden, wodurch Färber in der Textil- und Lederindustrie und Maler und Lackierer ein erhöhtes Risiko hatten, sowie Friseure, die bei Anwendung permanenter Haarfarbstoffe ein erhöhtes Risiko hatten.
Dies scheint bei den neueren Farbstoffen nicht mehr der Fall zu sein. Alle, die mit aromatischen Aminen oder Azofarbstoffen zu tun haben, sind erhöht gefährdet, ebenso Arbeiter in Kokereien, die mit einer hohen Belastung an Verbrennungsprodukten zu tun haben.
Auch ein erhöhter Kontakt mit Teer oder Teerprodukten scheint das Risiko zu erhöhen. Weiterhin sind Menschen gefährdet, die jahrelang im Steinkohlenbergbau, als Schornsteinfeger oder mit dem Sprengstoff Dinitrotoluol oder in chemischen Reinigungen mit Tetrachlorethen arbeiten.
Auch Menschen in Ballungsgebieten haben gegenüber Menschen, die auf dem Land wohnen, durch Kontakt mit Stoffen, die bei der Trinkwasserchlorierung oder der Ozonbehandlung des Trinkwassers entstehen, ein höheres Blasenkrebsrisiko.
Ebenso können natürlich vorkommende Arsenbelastungen des Trinkwassers zu einem erhöhten Risiko führen. Auch durch therapeutische Maßnahmen wie Chemotherapie mit Cyclophoshamid(Harnblasenkarzinome bereits nach etwas mehr als 4 Jahren), Strahlentherapie im kleinen Becken bei Zervixkarzinom oder eine Harnableitung mit Dauerkatheter bei Querschnittgelähmten kann sich das Risiko ebenso erhöhen wie nach häufigen Harnwegsinfektionen oder Steinerkrankungen der ableitenden Harnwege.
Der Verbrauch zu hoher oder zu geringer Flüssigkeitsmengen ist ebenso wie ein hoher Kaffeekonsum mit einem erhöhten Risiko verbunden.
95 % aller Harnblasenkarzinome sind Urothelkarzinome. Sie werden in low grade Tumoren mit geringem Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung eingeteilt und in high grade Tumore, bei denen dieses Risiko hoch ist.


Gradeinteilung der Blasentumoren ( Grading ):

• GO: Papillom, gutartig, selten
  
• G1: gut differenziert, geringster Grad der Zellenaplasie
  
• G2: mässig differenziert, Ausmaß der Zellenaplasie zwischen G1 und G3
  
• G3: wenig differenziert, hochgradige Zellenaplasie
  

Bei T1 - Tumoren finden sich in ca. 15 % der Fälle Lymphknotenmetastasen, bei T3- und T4 - Tumoren in ca. 35 - 75 %. Bei der Entdeckung der Erkrankung zeigen ca. 70 - 80 % der Tumore ein oberflächliches Wachstum, von denen ca. 10 - 15 % im Krankheitsverlauf in die Muskulatur eindringen. Besteht bei der Erstdiagnose bereits ein Eindringen in die Muskulatur, ist die Prognose von vornherein schlechter. Im Stadium pT3a beträgt die 5 - Jahres - Überlebensrate für Patienten nach neueren Studien noch fast 80 %. Überschreitet der Tumor die Blasenwand, verschlechtert sich die Prognose rapide(5 - Jahres - Überlebensrate bei T4-Tumoren ca. 5 - 25 %). Ist die Harnröhre vom Tumor befallen, kommt es häufiger zu einem Harnröhrenrezidiv. Ein erneutes Auftreten des Tumors im kleinen Becken kommt häufiger vor, wenn zum Zeitpunkt der Blasenentfernung bereits Lymphknotenmetastasen vorhanden sind. Durch verbesserte Behandlungsverfahren beträgt die Rate derzeit ca. 7 - 11 %. Kommt es jedoch zu einem örtlichen Wiederauftreten, ist die Prognose schlecht(mittlere Überlebenszeit 4 - 12 Monate).
Wie bei anderen Krebsarten spielt auch p 53, ein sogenanntes Tumor-Suppressor-Gen eine Rolle, indem es Zellen, die genetische Schäden aufweisen, nicht mehr zur Vermehrung zulässt. Eine Veränderung des p53 - Gens findet man bei ca. 40 % der Patienten, die ein Blasenkarzinom haben, das bereits auf die Blasenwand übergegriffen hat. Eine Veränderung des Gens führt - so zeigen Studien - wohl zu einem aggressiveren Tumorverhalten und verschlechtert die Prognose nach Blasenentfernung.

Beschwerden

Häufig ist das 1. Symptom das Auftreten von Blut im Urin oder Beschwerden bei der Blasenentleerung.
Diese Beschwerden können jedoch auch bei anderen
Nieren- und Blasenerkrankungen auftreten und sind nicht krebstypisch. Beschwerden, die eindeutig auf Blasenkrebs hinweisen, gibt es nicht.

Feststellen der Erkrankung

Tritt Blut im Urin auf oder bestehen Beschwerden beim Wasserlassen, erfolgt zunächst eine Untersuchung des Urins. Beruhen die Beschwerden lediglich auf einem bakteriellen Infekt, wird dieser zunächst behandelt. Anschließend erfolgt eine Kontrolluntersuchung des Urins. Weist der Urin dann immer noch krankhafte Veränderungen auf, führt der urologische Facharzt eine Blasenspiegelung ( Zystoskopie ) und eventuell eine Röntgendarstellung der Blase ( Urogramm ) durch. Findet er dort krankhafte Veränderungen, entnimmt er eine Gewebeprobe. Anschließend erfolgt eine Computertomographie des Beckens und eventuell eine Lymphographie und Szintigraphie, um Metastasen auszuschließen. Die meisten Tumoren der Blase sind papillomatös ( Schleimhautwucherungen ) und bösartig. Sie kommen einzeln oder gehäuft vor und neigen zum Wiederkommen. Auch gutartige Papillome neigen dazu, wieder zu kommen und irgendwann bösartig zu werden.

Behandlung

Die Behandlung hängt vor allem vom Stadium der Erkrankung ab. Ca. 80 % der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose ein oberflächliches Harnblasenkarzinom und damit eine günstige Prognose, da diese Tumoren relativ selten Metastasen bilden. Dringt jedoch der Krebs in die Muskelschicht vor, steigt das Risiko einer Metastasenbildung.
Kleine, oberflächliche Tumoren ohne begleitendes Carzinoma in situ und ohne Lymphknotenbefall können mit einer elektrischen Schlinge abgetragen werden, anschließend erfolgt eine örtliche Chemotherapie, wobei das Medikament über einen Katheter in die Blase eingeführt wird und dort wirkt. Dies ist notwendig, da oberflächliche Harnblasentumoren dazu neigen, wiederzukommen und fortzuschreiten. Bei kleinen Tumoren genügt eventuell eine Entfernung.
Für die Nachsorge ist nach einer solchen Behandlung eine Kontrolle mit Gewebeprobe wichtig, um dabei die Patienten zu finden, die doch noch eine Harnblasenentfernung benötigen(„Salvage“ - Zystektomie). Wird die Harnblase nicht entfernt, sind Kontrollen in kurzen Intervallen ein Leben lang notwendig.
Eine jüngst durchgeführte Untersuchung zeigte, dass bei T1G3 - Tumoren und bei Carzinoma in situ - Tumoren die Einführung abgeschwächter Tuberkelbazillen (BCG) das Fortschreiten der Erkrankung bei geringerer Giftigkeit verhinderte. Je nach Eindringtiefe und histologischem Grad muss eventuell die Harnblase entfernt werden. Man kann die Harnleiter in den Dickdarm einpflanzen, so dass der (die) betroffene Patient(in) den Harn zusammen mit dem Stuhl über den After entleeren kann, wenn der Schließmuskel gut intakt ist. Man kann den Urin auch über ein isoliertes Darmstück nach außen in einen Beutel ableiten. Dieser muss dann aber getragen und regelmäßig entleert werden.
Besteht bei Erstdiagnose ein Muskel eindringendes Wachstum ohne Lymphknoten- und Fernmetastasen, müssen die Harnblase und die Beckenlymphknoten beidseits entfernt werden. Beim Mann werden mit der Harnblase Prostata(sinnvoll, um der Entwicklung eines Prostatakarzinoms vorzubeugen), Samenblasen, körpernahe Anteile der Samenleiter und körperferne Anteile der Harnleiter sowie Harnröhre mit entfernt, wenn diese befallen sind. Bei der Frau werden bei Tumorbefall die körperfernen Anteile der Harnleiter und die Harnröhre mit entfernt. Da die Tumore gerne in Gebärmutter und bauchnahe Scheidenwand eindringen, sollten auch diese gegebenenfalls mit entfernt werden. Bei Frauen, die noch nicht in den Wechseljahren sind, sollte möglichst ein Eierstock erhalten bleiben. Welche Anteile entfernt werden, entscheidet sich nach der Schnellschnittuntersuchung. Ziel ist es, dass die Absetzungsränder frei von Tumorgewebe sind. Kann die Blase erhalten werden und eine Harnableitung wieder über die Harnröhre erfolgen, spricht man von Neoblase.
In fortgeschrittenen Fällen, wenn eine heilende Operation nicht mehr möglich ist, kann es sinnvoll sein, die Harnleiter in den Darm einzupflanzen, um die Blase ruhig zu stellen und so den Patienten von seinen Schmerzen zu befreien. Der Nachteil bei der Umleitung des Urins in den Darm kann eine aufsteigende Nierenbeckenentzündung sein oder eine hyperchlorämische Azidose, da bei der Umleitung des Urins in den Darm vom Darm Ammoniak und Kochsalz resorbiert werden. Ammoniumchlorid wird in der Leber zu Harnstoff abgebaut. Die hierdurch frei werdende Salzsäure verbraucht die Alkalireserve, was zu einer Azidose ( Zunahme saurer Stoffwechselprodukte ) führt. Beim Ableiten des Urins in den ausgeschalteten Darm oder Bilden einer Neoblase aus Darmanteilen kann es zu bösartigen Darmtumoren durch die Einwirkung von Urin auf die Darmwand kommen. Bei allen Blasentumoren ist die frühzeitige Diagnose und Behandlung von wesentlicher Bedeutung. Da die Darmtumoren zu Rezidiven neigen, ist die Nachsorge elementar. Sie muss in viertel-, später halbjährlichen Abständen erfolgen, um bei einem Wiederaufflammen der Erkrankung sofort reagieren zu können. Während Blasenkarzinome noch bis zum Tumorstadium T2 mit Abtragung des Tumors behandelt werden können, muss bei Tumoren des Stadiums T3a bis T4a eine Entfernung, selten Teilentfernung der Harnblase erfolgen. Dies ist auch bei Rezidiven notwendig. Tumoren des Stadiums T4b und manche Tumoren des Stadiums T4a können nicht mehr heilend behandelt werden.
Die Harnblasenentfernung gehört heute zu den Routineoperationen. Die 5 - Jahres - Überlebensrate nach Harnblasenentfernung beträgt ca. 30 %. Kombiniert man diese mit der Entfernung der Beckenlymphknoten spricht man von radikaler Zystektomie. Diese Therapie wird heute standardmäßig beim invasiven Harnblasenkarzinom durchgeführt. Möglicherweise bringt eine sehr ausgeprägte Lymphknotenausräumung eine Verbesserung des Tumorstadiums mit sich, was sich auf den einzelnen Patienten nicht unbedingt positiv auswirken muss.
Patienten, bei denen eine Harnableitung nicht in Frage kommt, ist die Bestrahlung und Chemotherapie noch eine Möglichkeit. Die Strahlenbehandlung beginnt man im Allgemeinen 2 - 4 Wochen nach Tumorabtragung. Bestehen bereits Metastasen, führt man, wenn möglich, eine Chemotherapie mit u. a. Gemcitabin und Cisplatin durch.
Diese Substanzen zeigen eine deutlich bessere Verträglichkeit als das MVAC - Schema(Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin,Cisplatin), das jedoch bisher am besten bezüglich der Überlebensraten abschnitt(Differenz ca. 1 Monat längere Überlebensrate).
Zur Chemotherapie vor(neoadjuvant) und nach(adjuvant) Blasenentfernung liegen noch keine zuverlässigen Daten vor, es scheint sich jedoch ein kleiner Vorteil beider Verfahren abzuzeichnen, wobei vermutlich die adjuvante Kombinationschemotherapie zu bevorzugen ist, zumal sich bei einer neoadjuvanten Chemotherapie die Blasenentfernung um ca. 5 Monate verzögert. Gelegentlich kommen komplette Krankheitsrückgänge vor, eventuell kann die schlechte Ausgangsbasis der Patienten mit Lymphknotenmetastasen verbessert werden und schließlich ist zu bedenken, dass durch die Blasenentfernung und Chemotherapie die sehr schmerzhaften Probleme eines fortgeschrittenen, wachsenden Blasentumors verhindert werden können. Es werden beim örtlich fortgeschrittenen Blasenkarzinom 5 - Jahres - Überlebensraten um ca. 50 % erreicht mit dieser Therapie erreicht. Für Patienten, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden oder bei denen eine Nierenschädigung vorliegt, kommt diese Behandlung häufig leider nicht in Frage. Als Nebenwirkung der Bestrahlung kann es zu einer chronischen Blasenentzündung kommen(radiogene Zystitis), zu einer Enddarmentzündung(Proktitis) mit Durchfall, seltener(1,5 - 2 %) zu einer Schrumpfblase oder Darmverengungen, die operiert werden müssen.
Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt nach der Operation der Krebs wieder oder es treten Fernmetastasen auf. Wird dann eine Chemotherapie durchgeführt, erreicht man in 70 % ein Zurückdrängen des Tumors mit einer mittleren Überlebenszeit von ca. 14 Monaten je nach Zustand des Patienten, Lokalisation der Metastasen und Ansprechen auf die Chemotherapie. Sind mehrere Metastasen vorhanden, kann man nur in Ausnahmefällen mit einer Heilung Derzeit werden auch neuere Chemotherapeutika auf ihr Ansprechen untersucht, wobei die Studien noch nicht abgeschlossen sind. Es kann durchaus sinnvoll sein, Metastasen zu operieren, um die Lebensqualität zu verbessern, zu einem Aufhalten der Erkrankung führt dies meist langfristig nicht. Noch im Versuchsstadium sind Therapien mit Antikörpern, die gegen Tumorzellen gerichtet sind.

Prognose

In den Studien zeigten sich ein niedriger Karnofsky - Index, das Auftreten von Eingeweidemetastasen und eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase(Enzym) als ungünstiger Faktor für das Überleben. Der Nachweis von maximal 2 befallenen Lymphknoten ist ebenfalls positiv zu bewerten.

Vorbeugung

Die beste Vorbeugung ist der Verzicht auf das Rauchen und den Kontakt mit gefährdenden Stoffen. Viel Obst scheint das Tumorrisiko zu verringern. Bei Gabe von Alkylanzien scheint die zusätzliche Gabe von MESNA(Mercapto-ethanosulfonat-Natrium) eventuell einen schützenden Effekt zu haben.
Selen scheint schützend zu wirken. In einer Studie war das Blasenkrebsrisiko bei Menschen mit niedrigem Selenspiegel erhöht. Insbesondere bei Frauen, Rauchern und Personen mit verändertem p 53 - Gen scheint Selen günstig zu sein. Personen mit erhöhtem Risiko können 200µg pro Tag Selen zu sich nehmen. Diese Menge ist auch nach einer Operation sonnvoll. Während einer Chemo- oder Strahlentherapie oder Operation können höhere Dosen erlaubt werden.