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Gelenkrheuma ( PCP )
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Gelenkrheuma ( PCP )
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Kurz und bündig:
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Gelenkrheuma ist eine schwere Autoimmunerkrankung, die ohne Behandlung zur Zerstörung von Gelenken führt. Um dies zu verhindern, ist ein rascher Beginn der Behandlung in Frühstadien notwendig. Häufig ist auch die Diagnosestellung nicht einfach, da im Anfangsstadium die Beschwerden oft untypisch sind und die gängigen Untersuchungsmethoden erst später typische Befunde aufweisen.
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Gelenkrheuma (rheumatoide Arthritis) oder auch chronische bzw. primär chronische Polyarthritis genannt. Die Erkrankungsrate liegt bei 0,8 – 1 % der Bevölkerung, d. h. von 100 000 Erwachsenen erkranken etwa 25-65.
Zwei von drei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis bekommen innerhalb von 5 Jahren eine fortschreitende Einschränkung ihrer Gelenksfunktion. Es ist von großer Bedeutung für den Patienten, gleich nach der Diagnosestellung diesen rasanten Krankheitsverlauf aufzuhalten.
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Ursache
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Die Ursache ist letztlich noch nicht bekannt. Eine genetische Veranlagung spielt eine Rolle. Man weiß, dass die Erkrankung bei Verwandten 1. Grades 3 – 5 x häufiger vorkommt. Gehäuft finden sich auch HLA-Antigene, insbesondere HLA-DR4. Man weiß auch, dass bei Kaukasiern, die HLA-DR4 positiv sind, das Erkrankungsrisiko 4 – 7 x höher ist. Es wird heute zur Enstehung diskutiert, dass es bei genetischer Veranlagung durch äußere Stimuli wie z. B. durch Viren zu einer Anregung der Erkrankung kommt. Möglicherweise spielen auch hormonelle Faktoren eine Rolle. Nach der „Initialzündung“ kommt es zu einem kaskadenartigen Vorgang, bei dem antigenbeladene Zellen durch Interaktion mit T-Lymphozyten Makrophagen und B-Lymphozyten aktivieren, die wiederum Zellen, die einen entzündlichen Immunvorgang auslösen (proinflammatorische Zytokine ) freisetzen ( wie z. B. Tumornekrosefaktor alpha und Interleukin 1). Diese bewirken eine Gefäßneubildung im Gelenk und eine Bindegewebswucherung ( Pannus ), welche wiederum zerstörend im Bereich von Knorpel, Knochen und Bindegewebe wirkt. Dabei werden auch Immunkomplexe gebildet, die im Blut kreisen und Auto-Antikörper wie z. B. der Rheumafaktor. Die Erkrankung verläuft chronisch und schubartig. Sie kann in jedem Alter, auch im Kindesalter auftreten. Gehäuft kommt sie zwischen dem 40 und 60 Lebensjahr vor.
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Beschwerden
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Die Erkrankung beginnt meistens schleichend, nur in ca. 10 % akut .
Schubweise oder schleichend treten Muskelschmerzen, Müdigkeit, Schmerzen und Schwellung verschiedener Gelenke, bevorzugt Finger- Grund- und Mittelgelenke sowie Handgelenke auf. Typisch sind eine Morgensteifigkeit der Gelenke, die im Verlauf des Tages besser wird und Gelenkschmerzen bevorzugt nachts und in Ruhe. An Vorzeichen ( Prodromalerscheinungen ) sind flüchtige Gelenksbeschwerden, schlechter Allgemeinzustand mit Appetitlosigkeit und Krankheitsgefühl zu nennen. Etwa 30 – 40 % der Kranken zeigen einen atypischen Verlauf.
Durch den entzündlichen Prozess im Bereich der Gelenke kommt es schließlich zu Defekten im Knorpelbereich bis hin zur Knorpelauflösung und zur Zerstörung des Gelenkspaltes mit Verbiegungen und Zerstörung von Gelenken bis hin zur Versteifung und Narbenheilung im Defektzustand. Bei Rheumakranken kann es neben ihrem starken Schmerzzustand zu einem völligen Bewegungsverlust im Bereich der befallenen Gelenke kommen und dadurch zu Behinderung. Schwer Rheumakranke sind dann auf Hilfe angewiesen. Aufgrund der Gelenkszerstörung kommt es auch zu einem Rückgang der Muskulatur (Muskelatrophie) und zu einem gelenknahen oder generalisierten Knochenabbau. Eine typische Gelenkzerstörung befindet sich im Bereich der Hand mit Abweichung der Hand zur Kleinfingerseite (Ulnardeviation). Daneben können im Bereich der Streckseiten von Gelenken Rheumaknötchen auftreten. Sie befinden sich auch im Bereich innerer Organe wie Lungen, Herz und Auge.
Nicht zu verwechseln sind solche Rheumaknötchen mit Gichtknoten bei Gicht oder Knoten aufgrund einer Fingerendgelenksarthrose (Heberden-Arthrose).
Häufig entstehen Sehnenscheidenentzündungen ( Tendovaginitis ) oder entzündliche Veränderungen in Sehne und Gelenk ( Tenosynovitis ). Durch Destruktionen und Verschiebungen im Körpergefüge kann es zu Druckproblemen im Bereich des Rückenmarks bis zu Querschnittslähmungen kommen. Die primär chronische Polyarthritis ist eine schwere Erkrankung, die durch Gelenkzerstörung zu Invalidität und Frühberentung führen kann. Sie geht mit einer erhöhten Sterblichkeit einher. Die Lebenserwartung der Kranken ist um 5 – 10 Jahre verkürzt. Sie ist auch aus volkswirtschaftlicher Betrachtung eine teure Erkrankung, da im Durchschnitt nach 5 Jahren Erkrankung eine Berentung erfolgt und sich die Kosten der Erkrankung nach internationalen Studien auf ca. 10 – 15 000 € pro Jahr und Patient belaufen. Daher ist eine frühzeitige und konsequente Behandlung notwendig. Das Gelenkrheuma kann auch andere Organe befallen. Rheumaknoten können überall entstehen. Es kann zu einer Trockenheit von Augen und Mund kommen. Herzbeutelentzündung ( Perikarditis ) und Rippfellentzündung ( Pleuritis ) kommen ebenso vor wie Amyloidose ( z. B. der Niere ), Lungenfibrose, Gefäßentzündungen ( Vaskulitis ) mit Geschwürsbildung und Augenentzündungen ( Skleritis, Episkleritis ).
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Feststellen der Erkrankung
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Bei der Diagnose richtet man sich heute nach den Kriterien der American College of Rheumatology ( ACR ):
- Gelenkentzündung ( Arthritis )in mindestens 3 Gelenkregionen
- Entzündung der Gelenkinnenhaut ( Synovitis ) mit Gelenkerguss und Gelenkschwellung länger als 6 Wochen
- Symmetrische Gelenkentzündung länger als 6 Wochen
- Morgensteifigkeit der Gelenke von mehr als 1 Stunde
- Das Auftreten von Rheumaknoten
- Der Nachweis des Rheumafaktors im Blut
- Im Röntgenbild feststellbare Veränderungen
Im Blut finden sich in 85 - 90 % Entzündungszeichen ( erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, erhöhtes C reaktives Protein ). Rheumafaktoren sind anfangs bei ca. 35 %, später bei 80 % der Kranken erhöht, treten jedoch nicht nur bei Rheuma, sondern auch bei anderen Erkrankungen auf wie z. B. bei Infektionskrankheiten wie einer Hepatitis, bei Endokarditis oder bei Parasitosen.
Sind sie positiv, erhärtet sich der Verdacht auf das Vorliegen einer rheumatischen Erkrankung. Antikörper gegen citrullinierte Peptide ( Citrullin- Antikörper ) finden sich in 95 % der Fälle, sind in Deutschland jedoch noch nicht erstattungsfähig. Die Untersuchung des Gelenkpunktats zeigt eine Erhöhung der Leukozyten und Granulozyten und ermöglicht eine Abgrenzung gegen bakterielle Gelenkserkrankungen und Kristall-Gelenkserkrankungen. Im Röntgenbild können krankheitstypische Gelenkszerstörungen erst nach Monaten nachgewiesen werden. Es dient daher eher zur Verlaufsbeobachtung. Dort zeigen sich dann Knochenentkalkung, Gelenkspaltverschmälerungen, Zerstörungen von Gelenken durch Zysten und Defekte, Fehlstellungen und Versteifungen. Die Kernspinuntersuchung zeigt solche Befunde sehr viel früher, ist jedoch als Routineuntersuchung zu teuer. Die Ultraschalluntersuchung der Gelenke nimmt einen wichtigen Stellenwert ein, da sie zum Erkennen der Gelenksentzündung mit Ergussbildung, Zysten und Schwellungen der Innenhaut dient und mit ihrer Hilfe eine Abgrenzung der Gelenkschwellungen von Weichtel- oder Sehnenschwellungen möglich ist.
Abgegrenzt werden muss die PCP von Gelenksentzündungen im Rahmen eines Infektes ( z. B. durch Paraviren B 19 ), von Kollagenosen, Weichteilrheuma und Rheuma im Rahmen einer Schuppenflechte ( Psoriasis ).
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Behandlung
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Eine heilende Behandlung ist bisher noch nicht bekannt. Es stehen lediglich viele Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, welche die Absicht haben, Entzündungsprozesse im Bereich der Gelenke möglichst zu mindern oder zu stoppen. Dadurch soll ein Funktionsverlust der Gelenke verhindert werden. Da die Erkrankung einen schubweisen Verlauf hat und chronisch ist, ist eine fortlaufende Behandlung notwendig. Um Gelenkszerstörungen und Funktionsverluste der Gliedmaßen zu verhindern, ist unbedingt ein frühzeitiger Behandlungsbeginn in den ersten 3 Monaten nach Diagnosestellung notwendig. Die medikamentöse Behandlung muss unbedingt mit physikalischen Maßnahmen wie Krankengymnastik, Bewegungstherapie und Massagen kombiniert werden, um einen Bewegungsverlust und einen Abbau der Muskulatur zu verhindern. Hauptziel ist es immer, dem Betroffenen ein möglichst schmerzarmes Leben ohne Einschränkung, insbesondere ohne Behinderung zu ermöglichen. Um dies zu erreichen sind häufig auch eine Beschäftigungstherapie ( Ergotherapie ) sowie eine soziale Betreuung ( Arbeitsplatzprobleme etc. ) und eine seelische Betreuung notwendig. Daneben ist die medikamentöse Behandlung unabdingbar ( s. unter medikamentöse Behandlung ). Nach neueren Erkenntnissen scheint es so zu sein, dass eine Kombinationstherapie, bei der verschiedene Medikamente kombiniert werden (z. B. Methotrexat + TNF – alpha – Blocker als Basistherapie) effektiver ist als eine Behandlung mit nur einem Wirkstoff, sowohl was die Gelenkszerstörung bei Gelenkrheuma anbelangt als auch was das Zurückdrängen von Krankheitserscheinungen betrifft. Allerdings liegen zu diesen Erkenntnissen noch keine ausreichenden Langzeitbeobachtungen vor. Verwendet man z. B. Adalimubab, wird dieses alle 2 Wochen unter die Haut gespritzt. Mit einem Wirkungseintritt ist nach ca. 2-3 Wochen zu rechnen. Ist nach 12 Wochen noch keine Besserung eingetreten, muss die Behandlung nochmals überdacht werden. Nach Absetzen oder Pausieren der Therapie kann es zu einem Krankheitsschub kommen. Vor einer Behandlung müssen eine Infektion, eine mäßige bis schwere Herzschwäche und eine Tuberkulose ausgeschlossen werden. Blutuntersuchungen sind nach 2. 4 Wochen und nach 2 und 3 Monaten, dann jährlich notwendig. Dabei müssen bestimmt werden: BSG, CRP, großes Blutbild, SGOT,AP und Kreatinin. Kommt es während der Behandlung zu Infektionszeichen, Abszessen, Fieber, Husten, Kräfteschwund, Gewichtsverlust, nächtlichem Schwitzen, Lymphknotenschwellungen oder Zeichen eines SLE, muss dringend ein Arzt aufgesucht werden. Reicht dies nicht aus, kommen operative Maßnahmen in Betracht:
-Es können Gelenkspunktionen bei Gelenksergüssen notwendig werden. Gelenkoperationen und Synovektomien, d. h. Entfernen der Gelenkinnenhaut ( Synovia ) , um eine weitere Gelenkzerstörung zu verhindern, können ebenso notwendig werden wie Gelenkersatz eines zerstörten Gelenkes oder eine künstliche Gelenkversteifung, um Schmerzen zu lindern und eine zumindest geringe Gelenksfunktion noch zu erhalten.
Da eine Reduktion der Entzündungszellen durch antioxidative Mikronährstoffe möglich ist, sollten sich Rheumatiker mit Selen (100-200µg pro Tag) und Vitamin C, E und Zink versorgen.
Die Entzündung der Gelenke mit den Folgen der Verdickung und Einschränkung bzw. Verlust der Beweglichkeit kann nicht immer medikamentös ausreichend behandelt werden. Man kann dann Cortison in die Gelenke spritzen, was jedoch nur für kurze Zeit hilft oder eine Synovektomie (siehe oben) durchführen. Alternativ kommt eine Radiosynoviorthese in Betracht, wenn eine Basistherapie über mindestens 6 Monate nicht erfolgreich ist. Dabei werden Radionuklide (heute verwendet man die nur wenige Millimeter weit reichenden Betastrahler Yttrium-90, Rhenium-186 und Erbium-169 wegen ihrer geringen systemischen Nebenwirkungen) in das betroffene Gelenk gespritzt. Diese verteilen sich im Bereich der Gelenkinnenhaut und bestrahlen diese. Dadurch wird die Entzündung im Bereich der Synovia gehemmt. Die Behandlung kann ambulant erfolgen. Sie ist sinnvoll bei leichten und mittleren Gelenksentzündungen eines oder weniger Gelenke, auch nach Entfernen der Synovia. Sie kann nicht angewendet werden bei Schwangeren, bei Gelenken, die mit einer Knochenzerstörung einhergehen, bei eitrigen Gelenksentzündungen, bei Entzündungen in der Umgebung der Gelenke und bei Blutgerinnungsstörungen. Vor einer Behandlung muss der Patient gründlich untersucht werden einschließlich einer Untersuchung der Gelenke mit Ultraschall und eventuell Durchführung eines Knochenszintigramms. An Nebenwirkungen können selten Gelenksentzündungen auftreten, es kann eine Infektion entstehen, die auch zum Absterben von Gewebe führen kann, auch ein Lymphödem kann sich entwickeln. Die auf den Körper einwirkende Strahlenmenge ist gering und erhöht das Krebsrisiko nach heutigem Wissen nicht. Erst ca. 6 Monate nach Behandlung kann man eine Aussage über den Erfolg der Therapie machen. Man kann mit der Behandlung eine Abnahme der Schmerzen erreichen, eine Reduktion der Gelenkschwellung und eine Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. Sie hat eine Erfolgsquote von ca. 40 – 80 %.
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Folgen
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Man bringt heute chronische Entzündungskrankheiten mit der Zunahme von Lymphomen in Zusammenhang. Dabei ist anscheinend die Krankheitsaktivität der verursachende Faktor, nicht die Behandlungsfolgen.
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Patientenberichte:
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| Patientenbericht vom 20.10.2009: |
Bei mir wurde vor ca. 2,5 Jahren PCP festgestellt. Ich hatte Geleksenzündungen in den Händen und Füssen. Nach einigen Spitalsbesuchen
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| Patientenbericht vom 17.12.2008: |
Nach einer langen Odysse wurde bei mir nun durch einen Rheumatologen eine rheumatoide Arthritis festgestellt. Allerdings tu ich mich mit
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| Patientenbericht vom 14.10.2008: |
Bei mir wurde eine "Kristallarthropathie bei systemischer Chondrocalcinose" diagnostiziert. Die Schmerzen in den Gelenken lassen eine sportliche Betätigung z.Z leider
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