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Neues vom ESC Amsterdam zu Diagnostik und Therapie

Fachartikel zum Thema Neues vom ESC Amsterdam zu Diagnostik und Therapie

Neue Blutdruckrichtlinien:

Die Blutdruckzielwerte sollen unter 140/90 liegen, da eine stärkere Senkung nicht belegt ist und eine zu aggressive Blutdrucksenkung unter Umständen schädlich sein könnte. Diabetiker sollten systolisch unter 85 liegen, bei älteren Patienten kann ein Blutdruck von 140 – 150 mm Hg akzeptiert werden, wobei die Patienten, die noch sehr fit sind, eher unter 140 mm Hg eingestellt werden sollten. Der Blutdruck sollte sofort gesenkt werden bei mittelschwerer Hypertonie, wenn Begleiterkrankungen vorliegen auch schon bei leichter Hypertonie. Die Messung in der Arztpraxis bildet die Blutdrucksituation nur ungenau ab. Deshalb ist eine Blutdruck – Langzeit – Messung über 24 Stunden zu empfehlen. Dort liegen die Richtwerte jedoch niedriger(tags 130/80, nachts 120/80). Die Eigenkontrolle des Blutdruckes ist sinnvoll.
Um einem hohen Blutdruck vorzubeugen, sind folgende Maßnahmen zu empfehlen:

  • vorzugsweise mediterrane Ernährung
  • Salzkonsum unter 6 Gramm pro Tag(entspricht der Hälfte der allgemein konsumierten Menge)
  • Taillenumfang bei Männern unter 102 cm, bei Frauen unter 88 cm

Therapie:

Bei hohem Anfangsblutdruck ist von Anfang an eine Therapie mit einem Kombinationspräparat erlaubt. Zu empfehlen sind ACE – Hemmer, AT – 1 – Blocker, Kalziumkanalblocker und Diuretika. Eine duale Blockade des Renin – Angiotensin – Systems wird wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie nicht empfohlen. Betablocker sind indiziert bei Tachyarrhythmie, KHK und Herzinsuffizienz. Eine renale Denervation sollte nur bei refraktärer Hypertonie mit Werten über 160/100 in Betracht gezogen werden.

Neuere Richtlinien zur KHK:

Der Prätestwahrscheinlichkeit wird eine hohe Bedeutung beigemessen. Liegt sie unter 15 %, ist eine KHK eher unwahrscheinlich. Liegt sie über 85 % ist eine KHK sehr wahrscheinlich und man sollte sich schnell für eine Koronarangiographie und bei Vorliegen einer Stenose für eine Revaskularisation entscheiden.
Die Grunddiagnostik besteht aus einer Anamnese, EKG, Blutmarkern, Ruhe – Echographie(eine eingeschränkte Pumpleistung macht eine koronare Herzerkrankung wahrscheinlicher). Angeschlossen werden kann ein Stress – Echo und/oder eine Stress – Kernspintomographie (die Aussagekraft ist höher als die der Ergometrie). Die Wahl des Untersuchungsverfahrens bleibt jedoch dem örtlichen Experten überlassen. Die CT – Angiographie ist jetzt eine 2A – Empfehlung. Sie ist auch geeignet für Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit zum Ausschluss von Stenosen.

Medikamente und Maßnahmen zur Prognoseverbesserung:

  • Fette reduzieren
  • Zucker reduzieren
  • Nikotin vermeiden
  • Statine –ASS (bei Unverträglichkeit Clopidogrel)
  • ACE – Hemmer(zum Gefäßschutz in einer Dosierung im oberen Bereich) oder AT 1 – Blocker.

Medikamente zur Anginakontrolle:

  • Nitrospray
  • Betablocker
  • Kalziumantagonisten
  • eventuell Kombination mit Dihydropyridin, Ivabrandin, lang wirksamen Nitraten oder Ranolazin
. Durch die Medikamente kann der Sauerstoffverbrauch des Herzens gesenkt werden durch eine Herzfrequenzsenkung oder durch Gefäßerweiterung.
Vor einer Revaskularisation ist eine optimierte medizinische Therapie notwendig. Eine Revaskularisation ist nur sinnvoll bei einer Ischämie größeren Ausmaßes oder bei weiter bestehender Symptomatik, bei Hauptstammstenosen(hier ist sie gleichwertig mit dem Bypass) und bei Patienten mit hohem Operationsrisiko.

Studie zu Patienten mit akutem ST – Hebungsinfarkt, die vaskularisiert waren. Geprüft wurde, ob eine komplette oder inkomplette Revaskularisatin besser ist. Das Ergebnis spricht eindeutig für eine komplette Revaskularisation nach Akutereignis. Der Vorteil liegt bei 70 %. Die Ergebnisse lassen sich jedoch nicht übertragen auf Patienten mit stabiler KHK und NSTEMI.

Studie zur Therapie bei mechanischer Herzklappenprothese Dagibatran bzw. Warfarin:

Dagibatran ist nicht geeignet, da mehr thromboembolische Probleme und Blutungen auftreten. Allerdings wurden derzeit nur die ersten 3 Monate nach Klappenersatz geprüft. Weitere Studien wären abzuwarten.

Re – Ly – Studie zur Prävention des Apoplexes bei Vorhofflimmern:

Im Vergleich zu Warfarin gab es in beiden Dosierungen(Dagibatran 150 und 110 mg 2x1) weniiger Blutungen, insbesondere weniger schwere Blutungen. Die hohe Dosierung war bezüglich des vorbeugenden Effektes Warfarin überlegen, zeigte jedoch mehr gastrointestinale Blutungen, während die geringere Dosierung einen etwas geringeren Ischämieschutz aufweist, dafür jedoch auch weniger Blutungen.

Therapie der Thrombose oder Lungenembolie:

Eine Antikoagulatin für 3 Monate ist obligat. Bei einem Zweitereignis ohne Ursache zeigt sich eine deutliche Überlegenheit einer längeren Therapie. Dagibatran ist bezüglich der Ereignisrate etwa gleich zu bewerten wie Warfarin. Edoxaban in einer Dosierung von 60 mg ist Warfarin nicht unterlegen, führt jedoch zu weniger Blutungen.

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