Leberzirrhose und Komplikationen

Fachartikel zum Thema Leberzirrhose und Komplikationen

Kurz und bündig

Es ist sehr wichtig, die Ursachen einer Leberzirrhose zu kennen, da sie entscheidend sind für eine frühzeitige ursächliche Therapie und damit entschieden die Prognose beeinflussen.

Risiken der Leberzirrhose

• Kardiomyopathie mit Störung der Herzfunktion
  
• Auftreten von Infektionen(Harnwegsinfekt, spontan bakterielle Peritonitis, Lungeninfektionen, Bakteriämie)- damit steigt die Sterblichkeitsrate auf das 4 fache.
  
• Ösophagusvarizen bzw. Fundusvarizen( sie entstehen durch ein Ansteigen des Pfortaderdruckes, der normal bei 3 – 6 mm Hg liegt. Übersteigt er den Wert von 6 mm Hg, können Kollateralkreisläufe entstehen, die Ösophagus – oder Fundusvarizen hervorrufen). Bei der Diagnosestellung einer Leberzirrhose sind diese bei Diagnosestellung bereits vorhanden. Deshalb ist bei jeder Leberzirrhose eine Magenspiegelung obligat, um zu prüfen, ob Ösophagus – oder Fundusvarizen vorhanden sind.
  
• Aszites
  
• hepatorenales Syndrom
  
• hepatische Enzephalopathie
  
• hepatocelluläres Karzinom
  

Prognosebestimmung der Leberzirrhose mit Hilfe des Child-Pugh-Scores

Albumin > 3,5 g/dl – 1 Punkt
2,8 – 3,5 g/dl – 2 Punkte
< 2,8 g/dl – 3 Punkte
Aszites: kein oder minimal – 1 Punkt
Mäßig – 2 Punkte
Viel – 3 Punkte
Bilirubin: < 34 µmol/l bzw. < 2 mg/dl – 1 Punkt
34 – 51 µmol/dl bzw. 2 – 3 mg/dl – 2 Punkte
>51 µmol/dl bzw. > 3 mg/dl – 3 Punkte
Quick: > 70 bzw. INR < 1,7 – 1 Punkt

40 – 70 bzw. INR 1,7 – 2,3 – 2 Punkte
< 40 bzw. > 2,3 – 3 Punkte
Enzephalopathie: keine – 1 Punkt
Grad I – II – 2 Punkte
Grad III – IV – 3 Punkte
Child – Pugh – Klasse A: 5 – 6 Punkte – Prognose Überleben: 95 %
B: 7 – 9 Punkte – Prognose: 80 %
C: 10 – 15 Punkte – Prognose: 45 %

Eine weitere Prognosebestimmung ist der MELD(model for end stage liver disease score, mit dem man eine Vorhersage über die 3 – Monats – Letalität treffen kann mit Hilfe der Bestimmung von Kreatinin, Bilirubin und INR.
Ein neueres Prognosemodell bestimmt die 1 – Jahres – Letalität anhand von Ösophagusvarizen, Aszites und Varizenblutung.

Wichtig für eine Vorhersage ist auch der Herzindex/Atemminutenvolumen bezogen auf die Körperoberfläche: Je niedriger dieser Index, desto höher sind das Risiko für die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms und die Sterblichkeitsrate.

Vorgehen bei Ösophagusvarizen

• Sind keine vorhanden, sollte die Magenspiegelung nach 1 – 3 jaharen wiederholt werden.
  
• Sind kleine Varizen < 5 mm vorhanden und liegt ein Child – Pugh – Stadium A vor, ist das Blutungsrisiko gering und ein nicht kardioselektiver Betablocker sollte zur Vorbeugung gegeben werden.
  
• Sind Varizen > 5 mm vorhanden, beträgt das jährliche Blutungsrisiko über 15 % und Betablocker sollten gegeben werden bzw. muss über eine Varizenligatur diskutiert werden. Nachteile der Ligatur sind die Risiken eines Eingriffs wie Blutung oder Geschwürsbildung, außerdem sind meist mehrere Sitzungen notwendig und auch im Verlauf muss endoskopisch kontrolliert werden. Sind die Patienten jedoch nicht zuverlässig, was die medikamentöse Vorbeugung anbelangt oder bestehen Kontraindikationen gegen einen Betablocker, muss immer eine Ligatur( Unterbindung) durchgeführt werden. Generell verbessern Betablocker auch andere mit Komplikationen, die mit dem Pfortaderhochdruck in Verbindung stehen.
  

Akute Varizenblutung

Die akute Varizenblutung stellt immer einen Notfall dar. Die Gefahr, dass die Patienten in den nächsten 6 Wochen sterben, liegt bei 30 %. Immer ist eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich.

Therapie

• man senkt den Pfortaderdruck medikamentös. In 80 % der Fälle hört damit die Blutung auf.
  
• man gibt prophylaktisch Antibiotika
  
• man legt einen transjugulären portosystemischen Shunt an(TIPS).
  
• die Sengstaken – Sonde kommt nur noch zum Einsatz, wenn die Blutung nicht kontrolliert werden kann und bleibt dann maximal 24 Stunden liegen.
  
• Betablocker: das HVPg wird möglichst unter 12 mm Hg gesenkt bzw. um 20 % des Ausgangswertes. Damit reduziert man das Blutungsrisiko und die Sterblichkeit deutlich. Dieses Ziel wird bei ca. 20 % erreicht, bei ca. 30 % liegt ein höherer Wert vor und ca. 50 % der Patienten sprechen darauf nicht an. Die Dosierung wird so festgelegt, dass die Herzfrequenz um 25 % gesenkt wird bzw. die maximale noch verträgliche Dosis gegeben wird. Es gibt allerdings Hinweise, dass Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose und therapierefraktärem Aszites nicht profitieren. Bei diesen sollte man die Therapie nicht anwenden. Betablockertherapie und eine zusätzliche Ligatur bringen keine Vorteile, erhöhen jedoch die Nebenwirkungsrate. Die Gefahar für das erneute Auftreten einer Blutung ist am höchsten bei Patienten mit Child – Pugh – Stadium C und einem HVPg > 20 mm Hg. Bei ihnen erweist sich die Anlage eines TIPS als günstig. Auch bei Patienten mit einer Rezidivblutung und akuter Fundusvarizenblutung ist dies günstig, wenn eine Blutstillung mit Histoacryl – n – Butyl -2 – Cyanoacrylat nicht erfolgreich war.
  Ohne Vorbeugung beträgt das Risiko ca. 60 %, innerhalb der nächsten 2 Jahre eine erneute Blutung zu bekommen. Magenspiegelungen sind in 6 – 12 Monaten Abstand sinnvoll.
  

Aszites(Bauchwassersucht)

Mit Auftreten von Aszites verschlechtert sich die Prognose. Zur Diagnostik ist eine Parazentese notwendig. Damit wird der Aszites untersucht auf Bakterien, bösartige Zellen und es wird der Albumingradient bestimmt zwischen Serum und Aszites. Liegt er > 1,1 g/dl, ist die Diagnose einer portalen Hypertension mit hoher Genauigkeit gesichert.

Therapie

• Die Natriumaufnahme sollte unter 2 g/Tag gesenkt werden. Dies erreicht man mit Aufnahme von < 4, 6 g Kochsalz. Es darf nicht zusätzlich Salz verwendet werden.
  
• Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr ist nur sinnvoll bei Vorliegen einer Hyponatriämie
  
• Medikamente, die zu einer Verminderung der glomerulären Filtartionsrate beitragen(NSAR, ACE – Hemmer), sollten abgesetzt werden.
  
• Sofern keine Einschränkung der Nierenfunktion vorliegt kommt Spironolacton zum Einsatz. Dies wird meist mit einem Schleifendiuretikum kombiniert, um das Entstehen einer Hyperkaliämie zu verhindern ( z. B. Spironolacton 100 mg + Furosemid 40 mg, kurzfristig kann bis zum 4 fachen gesteigert werden, falls die niedrigere Dosis nicht ausreichend anspricht. Dies muss allerdings intensiv ärztlich kontrolliert werden anhand von Körpergewicht, Elektrolyten und Retentionsparametern. Das Ziel besteht darin, 0, 5 – 1 kg Gewicht pro Tag zu verlieren und eine negative Natriumbilanz zu erreichen.
  
• tritt ein Spannungsaszites oder refraktärer Aszites auf, muss eine totale Parazentese durchgeführt werden, bei der die gesamte Aszitesmenge abgelassen wird. Anschließend muss das verloren gegangene Eiweiss durch eine Albumininfusion von 6 – 8 g pro Liter abgelassenem Aszites zurück gegeben werden. Anschließend therapiert man mit der niedrigst möglichen Entwässerungstherapie. Bei 10 % der Betroffenen tritt trotz dieser Therapie kein Erfolg ein oder es kommt zu Nebenwirkungen, die ein Fortführen der Behandlung nicht möglich machen. Dann kann man nur wiederholte Parazentesen mit anschließender Albumingabe durchführen und ein TIPS anlegen. Leider treten hierunter gehäuft hepatische Enzephalopathien auf.
  

Spontan – bakterielle – Peritonitis

Hierbei kommt es bei ca. 10 % der im Krankenhaus behandelten Patienten ohne Vorliegen eines Entzündungsherdes zu einer spontan – bakteriellen Peritonitis, die oft zu einer akuten Dekompensation und dem Auftreten eines hepatorenalen Syndroms führt. Die 1 – Jahres – Sterblichkeit beträgt dann 50 %. Die Diagnose wird gestellt durch den Nachweis von > 250 Granulozyten/mm³ Aszites, auch bei negativer Kultur. Die Therapie besteht in einer Antibiotikagabe und der Gabe von Albumin am Tag 3. Leider liegt das Rezidivrisiko bei 70 % innerhalb eines Jahres, deshalb ist die Prophylaxe mit Chinolon ( z. B. 400 mg Norfloxacin) sinnvoll, wenn Patienten an einer fortgeschrittenen Leberzirrhose leiden und in den nächsten Monaten eine Lebertransplantation geplant ist. Bei allen anderen wird darauf verzichtet, weil es häufig zu Resistenzen kommt.

Hepatorenales Syndrom

Dies ist definiert als Leberzirrhose mit Aszites, einem Serumkreatinin > 1, 5 mg/dl ohne Verbesserung nach Absetzen der Diuretika und Volumenexpansion mit Albumin für 2 Tage, wenn kein Schock vorliegt, strukturelle Nierenerkankungen ausgeschlossen sind und aktuell keine nephrotoxischen Substanzen eingenommen werden oder wurden.
Typ I: rasche Verdoppelung des Serumkreatinins > 2,5 innerhalb von 2 Wochen. In diesem Fall liegt die Sterblichkeit in den nächsten 4 Wochen bei > 30 %.
Typ II: langsame Verschlechterung der Nierenfunktion

Therapie: Terlipressin + Albumin, eventuell kurzfristig Dialyse bis zur Lebertransplantation

Hepatische Enzephalopathie

Dies ist eine akute oder chronische Einschränkung der Hirnfunktionen durch eine Lebererkrankung mit psychischen Veränderungen. Sie ist prinzipiell reversibel. Verursacht wird sie durch eine gesteigerte Metabolisierung von Ammoniak zu Glutamin in Astrozyten mit der Folge des Auftretens eines Gliaödems. Die Diagnose wird klinisch gestellt aufgrund der geistigen und/oder motorischen Defizite. Ursachen sind Blutung, spontan – bakterielle Peritonistis, Exsikkose oder Diuretikaüberdosierung. Die Therapie besteht in der Gabe von Lactulose in einer Dosierung von 30 – 60 ml pro Tag in 2 -3 Dosen oder als Einlauf.