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Lungenembolie
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Lungenembolie
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Kurz und bündig:
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Die Lungenembolie ist eine akut lebensbedrohliche Erkrankung, die sofortiger Hilfsmaßnahmen bedarf und ein hohes Todesrisiko mit sich bringt. In der Bevölkerung Deutschlands geht man von ca. 350 000 Fällen pro Jahr aus, wobei eine hohe Dunkelziffer vorliegt, denn Lungenembolien auch klinisch stumm verlaufen oder eine unspezifische Symptomatik aufweisen, die zu einem Nichterkennen der Erkrankung führen kann.
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Ursache:
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Ursache der Erkrankung ist ein teilweiser oder vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes. Dieser entsteht in ca. 70 % der Fälle durch Becken- oder Bein – Venenthrombosen. Je nach Größe des Thrombus kommt es zu mechanischen Auswirkungen, zur plötzlichen Druckerhöhung der Lungenarterie, zur akuten Dysfunktion des rechten Ventrikels, zur Verschiebung der Herzscheidewand nach links mit Abfall der Vorlast der linken Herzkammer. Dadurch kann eine Verminderung der Herzdurchblutung und des Herzzeitvolumens auftreten mit kardiogenem Schock und Minderdurchblutung des Herzmuskels. Meistens ist der Tod bei Lungenembolie auf akutes Rechtsherzversagen zurückzuführen.
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Risikofaktoren:
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Stark prädisponierende Faktoren:
- Knochenbrüche(Hüfte, Bein)
- Hüft- oder Kniegelenksersatz
- Größere allgemeinchirurgische Eingriffe
- Rückenmarksverletzungen
Moderat prädisponierende Faktoren:
- Arthroskopische Knieoperationen
- Zentrale Venenzugänge
- Chemotherapie
- Chronische Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz
Jedoch können in ca. 20 % der Fälle auch Lungenembolien ohne erkennbare Risikofaktoren auftreten.
- Hormonersatztherapie
- Bösartige Krankheiten
- Orale Antikonzeptiva(Antibabypille)
- Ruhigstellung nach Schlaganfall
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Frühere venöse Thromboembolien
- Thrombophilie
Schwach prädisponierende Faktoren:
- Bettlägrigkeit von mehr als 3 Tagen
- Lange Autofahrten oder Flugreisen
- Laparaskopische Operationen(z.B. Gallenblasenentfernung)
- Fettleibigkeit
- Schwangerschaft vor der Geburt
- Chronisch venöse Insuffizienz, Krampfadern
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Feststellen der Erkrankung:
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Zunächst sollte bei Verdacht auf Lungenembolie zwischen hohem und weniger hohem Risiko differenziert werden. Ein hohes Risiko besteht bei Schock oder niedrigem Blutdruck unter systolisch 90 bzw. Blutdruckabfall über 40 mm Hg. In diesem Fall ist der Patient klinisch instabil und die Situation ist lebensbedrohlich. Bei noch genügender Stabilität des Patienten wird ein Multidetector - Spiral – CT empfohlen mit Darstellung der Lungenarterien, nur bei erheblicher Instabilität des Patienten eine Notfallechokardiographie (hinweisend sind: abnorme Wandbewegung des rechten Ventrikels, Erweiterung des rechten Ventrikels, paradoxe Septumbeweglichkeit, Trikuspidalklappeninsuffizienz, erhöhter pulmonalarterieller Druck, Stauung der Vena cava inferior, erweiterte Pulmonalarterie). Bei Verfügbarkeit und Fähigkeit des Untersuchers kann auch eine transösophageale Echokardiographie erfolgen. Ergibt sich bei den genannten Untersuchungen kein Hinweis auf eine Lungenembolie, muss nach anderen Ursachen der Herzkreislaufinstabilität gesucht werden. Bei niedrigem Risiko empfiehlt sich eine Beurteilung anhand des Wells – Scores(s.u.), die Bestimmung des D – Dimers( D – Dimer entsteht beim Abbau von Fibrin durch Plasmin, bei negativem Ausfall kann mit ca. 95 % eine Lungenembolie ausgeschlossen werden. Das zweite Verfahren ist das Multidetector – Spiral- CT.
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Wells Score:
-klinische Zeichen oder Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose: 3,o
-eine alternative Diagnose ist weniger wahrscheinlich als eine Lungenembolie:3,0
-Herzfrequenz über 100/min: 1,5
-Ruhigstellung oder Operation in den vergangenen 4 Wochen: 1,5
-vorangegangene tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie: 1,5
-Bluthusten:1,0
-bösartige Erkrankung(unter bzw. nach bis zu 6 Monaten nach Therapie bzw. Palliativtherapie
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Die Aufsummation der Punkte ergibt ein hohes Risiko über 6, ein mittleres Risiko zwischen 2,0 und 6,0 und ein geringes Risiko unter 2.
Bei nicht Hochrisiko – Lungenembolien besteht die beste Prognose (unter 2 % Letalität) bei Patienten ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion(ob diese besteht wird im transthorakalen Echo entschieden), bei normalen Troponin T – Spiegeln bzw. normalen NT-proBNP – Spiegeln weist dies ebenso auf eine sehr gute Prognose hin. Da es bereits in der Frühphase einer Myokardischämie zu einem nachweisbaren Anstieg des h – FABP (heart – type – fatty acid binding protein) kommt, ermöglicht diese Bestimmung eine zusätzliche Risikoeinschätzung.
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Beschwerden:
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Atemnot, beschleunigte Atmung mit plötzlichem Beginn, Brustschmerzen, Bluthusten oder ein Kreislaufkollaps lenken den Verdacht auf eine akute Lungenembolie.
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Behandlung:
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Im Vordergrund der Therapie stehen zunächst die Stabilisierung des Herz – Kreislaufsystems, die Beseitigung der Hypoxämie, die Verhinderung einer weiteren Anlagerung von Thrombosematerial, die Rekanalisierung der Lungenarterie und die Verhinderung eines Rezidivs. Falls keine Kontraindikationen vorliegen, benötigt man deshalb die Antikoagulation, die – bei dringendem Verdacht auf eine Hochrisikosituation eventuell bereits vor Abschluss der Diagnostik begonnen werden muss. Hämodynamisch instabile Patienten benötigen kreislaufunterstützende Maßnahmen und eine sofortige Thrombolyse zur Entlastung der rechten Herzkammer(Möglichkeiten: Alteplase, Urokinase, Streptokinase). Bei Versagen der Thrombolyse kommen operative Rekanalisationsmaßnahmen in Betracht. Unterstützende Maßnahmen sind von großer Bedeutung, da das Rechtsherzversagen die Haupttodesursache darstellt(z. B. Noradrenalin bei Blutdruckabfall, Dobutamin bei normotensiven Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen, Epinephrin im kardiogenen Schock). Bei Nicht – Hochrisiko – Lungenembolien und normalem Blutdruck wird mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux gewichtsadaptiert behandelt, bei ausgeprägter Niereninsuffizienz mit unfraktioniertem Heparin.
Bei kreislaufstabilen Patienten sollte bereits am ersten oder zweiten Tag mit der Einnahme von Vitamin k – Antagonisten begonnen werden, überlappend mit der Heparin – oder Fondaparinuxtherapie über mindestens 5 Tage bis der INR an zwei aufeinander folgenden Tagen im therapeutischen Bereich(2,0-3,0) liegt. Bei sekundärer Lungenembolie aufgrund reversibler Risikofaktoren wird die Einnahme für drei Monate empfohlen, ebenso bei einer idiopathischen Lungenembolie nach dem Erstereignis. Ist die Antikoagulation stabil und das Blutungsrisiko niedrig, kann man die unbefristete Weiterführung erwägen, da ein dauerhaft erhöhtes Rückfallsrisiko besteht. Für Patienten mit Lungenembolie und bösartiger Erkrankung soll für die ersten 3 – 6 Monate niedermolekulares Heparin gegeben werden, danach Marcumarisierung bzw.weiter niedermolekulares Heparin lebenslang bzw. bis die Krebserkrankung geheilt ist. Cavafilter werden für den routinemäßigen Einsatz nicht empfohlen, können jedoch indiziert sein, wenn eine therapeutische Blutverdünnung kontraindiziert ist oder Lungenembolie – Rezidive trotz ausreichender Blutverdünnung auftreten. Sobald wie möglich sollte man jedoch die Cavafilter wieder entfernen wegen der Gefahr sekundärer Cavathrombosen und Thromboembolien.
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Prognose:
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In der Akutphase beträgt die Sterblichkeit 7 – 11 %, d.h., es sterben ca. 40 000 Patienten jährlich an den Folgen einer Lungenembolie
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